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从“风湿相搏”辨治慢性肾病(上)
[  时间:2012-10-11 16:56:46 | 作者: | 来源:中国中医药报]

  风和湿是常见的两大病理因素,既可从外感受,亦可从内而生,两者具有一定的相关性,“风能胜湿”,湿从风化,俱无定体,可随五气从化而合病,而“风湿相搏”为病者尤多,涉及多系统,多病证,其中肾病表现有风和湿的病理特征者,颇不乏例,故从风湿辨治慢性肾病,是值得探索的一条途径。

  风为阳邪,湿属阴类,阴阳交错,复合为患,故病势常反复迁延,缠绵难愈。且易与五气兼夹为患,“伤于风者上先受之,伤于湿者下先受之”。风湿合邪,上下交病,上则肺卫受感,风生水涌,面目浮胀,身半以上肿甚,下则大腹满胀,身半以下及四肢漫肿,手按没指,久则湿从浊化,衍生为秽浊黏滞的代谢性病理产物,下损及肾,肾虚不能分清泌浊,降解泄化,浊瘀互结,酿为湿毒、水毒、瘀毒,或伤气耗血,或伤阴损阳,正溃邪恋,以致浊阴上逆,侮脾、犯胃、射肺、凌心、伤肝,出现“溺毒”关格危象。

  概言之,肾病主要以风湿为始动病理因素,其病势演变涉及寒、热、浊、瘀、水、毒多端,病性虽有虚实而又互为因果错杂,病位主在肺脾肾而又涉及心肝,累及多脏多腑。

  风湿与肾病特异征析要

  多类肾病常见的特异症有肾水肿、肾病尿、肾风眩、肾虚损等,皆涉及到风与湿的病理干预,兹简析之。

  肾水肿

  此类水肿,多先从面起,“目窠上微肿,如新卧起之状”,继则“足胫肿,腹乃大”,发病多速,常有肺卫外感表症,符合“面肿曰风,足胫肿曰水”,“湿胜甚则水闭跗肿”,“诸湿肿满,皆属于脾”等风和湿的病理特征。因风邪犯肺,肺气不宣,湿困卫表,水湿不化,以致肾关不利,水聚为肿。可见于慢性肾病的急性发作,证见“风遏水阻”、“水湿浸渍”等候,久则脾阳虚衰,土不制水,水湿潴留,终必伤肾。

  肾病尿

  微观辨证,尿检必有蛋白尿、血尿,治疗极为顽固,难以消失。总属肾之清浊泌别失常所致。既有精微失于固藏,肾虚络损的一面,更有湿浊瘀结,难以化解的一面,且属因实致虚者多,而湿的病理特性是黏滞、重浊、下趋,与脾的升运输化功能失职密切相关,故当脾肾同治,泻实补虚;注意观察小便的色、质、量、次,尿液的清浊,尿沫的多少,辨其湿浊、湿热、湿瘀,分别处理,参以疏风以胜湿,不可执一法以统治。

  肾风眩

  风眩指肝风上扰所致的头晕目花,但其病本在肾,外因风邪客于上,水湿渍于表,风生水起,水涌风生,而致面浮足肿,血压升高,内因肾病日久,精气亏耗,水不涵木,内风暗动,下虚高摇,头昏目花,血压高而难降。后期若阴伤及阳,可致阴阳两虚,火不归元,虚阳浮越,头目昏眩,步履飘浮,尿频足冷,甚则因阴阳失调,气血逆乱,气升血逆,血瘀络痹,出现胸痹、心痛、偏枯、大厥卒中之变。

  肾劳损

  “五脏之伤,穷必及肾”,这是中医学对慢性疾病转归预后的一大理念,而对慢性肾病尤为重要。

  微观辨证进入肾劳损者,肾功能必然有一定的损害。在病势发展中多有一个积渐突变的过程,表现始于肺,终于肾,“其标在肺、其制在脾、其本在肾”的病理特点。

  必须理解这是因实致虚、虚实错杂的复合病理,它是在风湿犯肺、困脾基础上的衍变,既可见肾风“面跗庞然肿”标实的一面,又有肾虚下损,不能藏精化微,血气亏耗本虚的一面,但又不是纯虚无邪,有时甚至表现以肾实为主,常见浊瘀水毒互结,临证治本治标,治实治虚,还当权衡先后主次处理。

  风湿与肾病的脏腑相关性

  中医学对慢性肾病的病理观,历来认为是“其本在肾”而不止于肾,在脏腑整体相关的理念下,肾与肺脾往往会形成一个病理生理链,涉及发病原因、水液代谢、尿液变化等诸多方面。但因主病脏腑有主次,故临床可有不同表现:

  肺风湿郁   

  多以外感风邪为主,病从上受,肺气不宣,卫表失和,而致寒热,汗少,咽痛,咳嗽。湿郁上焦,壅遏肺气,风遏水阻,肺失通调,而致面浮身肿,肿势身半以上为著,尿少色赤。多属风胜于湿,但有夹寒,夹热之异,辨证有风寒、风热之别。

  脾风湿阻   

  多以湿困表里为主,常与饮食海鲜发物、皮肤湿疮内归有关,可见“脾风”外发肌腠的特征,湿聚为水,一身悉肿,身半以下为著,肿甚可见皮损溢水,皮肤湿疮瘙痒,身重烦疼,尿少色浑,大便易溏。但湿有热化、寒化之异,故辨证还有湿热、寒湿之分。

  肾风浊(湿)瘀

  多属久病迁延不愈,“肾风”水肿时有消长,每因外感风邪加重,而致尿检恶化,肾功损伤,肾虚络瘀,湿从浊化,浊瘀互结,清随浊泄,精气耗竭,因实致虚。风湿浊瘀交互为患。

  疏风祛湿是治慢性肾病大法

  鉴于“风湿相搏”这一复合病机在肾病发病中的病理特性,根据“风能胜湿”,湿从风化的相关性,治疗当以疏风祛湿为主法,针对风和湿的衍变转化,病性的寒热虚实,脏腑病位的主次,采用相应的方药。

  基础方药:苏叶、防风、浮萍、苍耳草、蝉衣、僵蚕、地肤子、汉防己、白术、猪苓、茯苓、泽泻。

  辨证配伍:风寒重加麻黄、桂枝、细辛;风热重酌加石膏、连翘、桑白皮;兼有上感咽痛配一支黄花、蒲公英、荔枝草、土牛膝;湿热重酌加黄柏、六月雪、土茯苓;寒湿重酌加苍术、厚朴、羌活;尿赤浑浊多沫者加血余炭、炙刺猬皮、大黄炭;头昏目眩,酌加天麻、川芎、白蒺藜;湿浊上逆酌加半夏、黄连、干姜、吴萸;下焦浊瘀酌配鬼箭羽、泽兰、桃仁、大黄;气虚配黄芪、党参;血虚配当归、鸡血藤、熟地;阴伤酌配生地、玄参、北沙参、麦冬;阳虚配仙灵脾、菟丝子;寒甚配附子、肉桂。

  据上可知,从“风湿”治疗慢性肾病,虽是值得重视探讨的一条途径,但必须在审证求机的理念指导下,注意相关病理因素,脏腑病位,病势演变,随症治之,不能执法守方不变。

  结合临床体会,引申其义,可以认为风有多种特异性致敏因子的涵义,与现今的变态反应类同;湿是一类病理性代谢产物,与免疫反应致病相关,而疏风祛湿有助于抗变态反应,调节免疫功能。疏风宣肺重在开鬼门,泻肾祛湿则可洁净府,表里上下分消,可奏疏风胜湿“去苑陈

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