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《伤寒论》辨证方药临床运用探析
[  时间:2008-03-12 17:43:10 | 作者:张云鹏 | 来源:医药网]

关键词:《伤寒论》 辨证 方药
 
摘要:本文探讨了《伤寒论》的辨证方药在临床上的运用。1  辨证细致是临床先决条件。主要包括:从主客关系求辨证。所谓主,是本经病证;所谓客,是他经病证。条文之间,有主有客,主客关系也就是辨证关系。从“反”字上体验辨证。《伤寒论》条文中的“反”字,具有辨证的涵义,常常反映的疾病的变局。证候类似的辨证。《伤寒论》六经分证的核心是对证候的辨别,如寒热、口味、下利、厥征等,均有非常细致的辨别。2  方证辨异是临床关键所在。《伤寒论》载方众多,将辨证论治法则溶于理法方药之中,如麻黄汤类证、栀子鼓汤类证、泻心汤类证等。
 
   
    《伤寒论》是从整体观念出发,创造性地阐明了“辨证论治”的科学法则,从而奠定了祖国医学的思想体系,使后世医家得到诊断和治疗疾病的准绳。正如清?柯韵伯所说:“六经分司,诸病之提纲,非专为伤寒一症立法也。”(《伤寒来苏集?伤寒论翼?全论大法第一》)徐灵胎也说:“医者之学问,全在明伤寒之理,则万病皆通。”(《临证指南医案?卷五?寒?徐评》)兹就《伤寒论》的辨证方药在临床上的运用作扼要探析。
   
    辨证细致是临床先决条件
   
    “辨”就是辨别、研究和分析,“证”就是疾病表现的征象。《伤寒论》一书的精髓所在,就是“辨证细致准确”,研究《伤寒论》必须前后对照,互相比较,找出其辨证的真谛,这对指导临床实践具有重大意义。
   
    从主客关系求辨证  《伤寒论》的中心是六经分证,论中列为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病等篇。在各篇论证中,为了明辨疑似,鉴别清晰,条文之间,有主有客。主客关系,也就是辨证的关系。所谓主,是本经病证;所谓客,是他经病证。从主客的条文进行辨证。如太阳病治宜麻黄汤、桂枝汤和青龙汤,这是本经病证,是主;而在太阳病篇,既有白虎汤,又有四逆汤,这些都是他经病证,是客。值得深思的,在太阳病篇里,谈白虎汤不明说是阳明病,谈四逆汤也不明说是少阴病。阳明病篇“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。”(225)此也没有明言少阴病,而是与前条“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”(223)作为辨证鉴别的条文。再如:少阴病篇有三急下证,用承气汤不明说阳明病,这也是仲景辨证鉴别的条文,少阴病三急下证,是类似少阴病的阳明里实证,按理不能列入少阴篇,其所以冠“少阴病”三字,是提醒后人不为假象所惑,与篇中所列“少阴病四逆,其人或咳、或悸、或小便不利……四逆散主之。”(318)其意义相同。若把少阴病三急下,看为少阴病的本证,这是一个误会,失却了仲景六经辨证纲领的重大意义。
   
    从“反”字上体验辨证  《伤寒论》是笔法精练、文简意赅的优秀著作,文字均有一定法度,论中的“反”字具有辨证的涵义。举例如下:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热汗自出,不恶寒反恶热也。”(182)此条不恶寒反恶热,是与太阳病发热恶寒相辨别。“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。”(92)太阳病理应脉浮,而今脉沉,沉主里,不在表,故特曰“反”,以示鉴别。“少阴病始得之,反发热脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”(301)少阴病以不发热但恶寒为主证,发热不是主证,现在发热,说明这是变局,所以说“反”发热。“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤……通脉四逆汤主之。”(317)少阴病恶寒是本证,不恶寒不是少阴病的一般病情,而是阴证似阳,故加“反”字。由此可见,论中“反”字,确寓辨证之义。
   
    类似证候的辨证  《伤寒论》六经分证的核心是对证候的辨别,试举几例。
   
    分寒热:《伤寒论》对热型的分辨是很细致的。将“发热恶寒”列为太阳病;“发热不恶寒”列为阳明病;“寒热往来”列为少阳病;“手足自温”列为太阴病;“不发热但恶寒”列为少阴病;“时厥时热”列为厥阴病,成为六个大纲,对临床指导意义很大。发热的临床表现形式多种多样,有表、里、寒、热、虚、实之分。如翕翕发热(12)属阳气怫郁于外;蒸蒸发热(248)属里热达外;恶热(182)属阳明经热的外证,潮热(104、201、208、209、214、220、229)是由于邪热与燥屎内结;寒热往来(96、97、136、147)是少阳病正邪相搏的局面;烦热(77)主要由于无形邪热内扰胸膈;里寒外热(370、317)是阴盛于内,格阳于外;厥逆面赤(315)是阴盛于下,格阳于上;真寒假热(82)是阳虚假热,水气内动;先厥后热(331、292)是阳气未泯之象。
   
    审口味:《伤寒溯源集》“夫渴不渴,乃有热无热之大分别也。”发热而渴,不恶寒者(6)此为温病,渴与不渴是辨别温病与伤寒的关键。大烦渴不解,口燥渴(26、168、169),口干舌燥者(170、222)均属里热伤津之证;口燥咽干,自利清水,色纯青者(320、321)为有形实热耗津烁液;口不仁面垢(219)为三阳合病;下利欲饮水者(373)属湿热下迫;小便不利,渴欲饮水,水入则吐(71、72、74、244)为太阳蓄水证;小便不利、渴欲饮水、心烦不得眠(223、319)为阴虚内热、水热互结;口苦、咽干、目眩(263)为少阳病;口中和,其背恶寒者(304)为少阴病阴寒内盛;自利而渴,小便白者(282)为下焦虚寒,引水自救;消渴,气上撞心(326)为寒热错杂,膈有热也。
   
    辨下利:太阳与阳明合病必自下利者(32)为表未解里未热;利遂不止,脉促,汗出者(34)为表未解里有热;太阳与少阳合病,自下利者(172)为表已解里有热;利下不止,心下痞硬者(163)为表邪内陷,里已虚寒;阳明少阳合病,必下利,脉滑而数者(371、373)为湿热下滞;自利益甚,时腹自痛者(273)为太阴腹泻,脾阳不振;下利清谷,厥逆而恶寒者(225、353)为少阴虚寒,肾阳衰弱;小便不利,自下利者(316)为肾阳不足,水气为患;一再误下,下利不止(159)为利在下焦,下焦滑脱;下利便脓血(306、307)为虚寒便血;下利时作时止(338)为厥阴久利;下利咽痛(310)为伤阴证;下利后更烦(375)为虚烦证。
   
    析厥证:厥者冷也,甚于四逆也,凡是厥逆证,总是由于阴阳气血虚损,所以论中说:“阴阳气不相顺接便为厥。”(337)咽中干而厥(29、30)为类似太阳中风证,误治成厥;呕吐为主,手足逆冷,烦躁欲死(309)为中焦虚寒,浊阴上犯;吐利躁烦四逆者(296)为下焦虚寒,阳气将绝;下利厥逆而恶寒者(353)为阴寒内盛,阳气衰弱;利不止厥逆无脉干呕者(315)为上下阴阳气不相顺接;里寒外热,手足厥逆脉微欲绝者(317、370)为内外阴阳气不相顺接;上吐脓血,下泄利不止,手足厥冷者(357)为上热下寒,阴阳不交;胸胁窒闷而四逆者(318)为阳气郁结,不达四末;手足厥寒,脉细欲绝者(351)为寒凝血滞;脉滑而厥(350)为热厥,热深厥深,内真热而外假寒;心下满而烦,脉乍紧者(355)为痰饮宿食内聚胸中;心下悸而厥者(356)为水邪内聚。
   
    方证辨异是临床关键所在
   
    《伤寒论》将辨证论治法则溶于理法方药之中,柯韵伯主张:不必孜孜于考订仲景旧论的编次,最重要的是要把仲景辨证之心法阐发出来。徐灵胎认为:方之治病有定,病之变化无定,知其一定之治,斯用方而不爽。他们“证以方名,据方类证,方随证附”,对于指导临床有一定的现实意义。兹就主要汤证进行分析对比,分辨异同,以冀提高临床运用的辨别能力。
   
    麻黄汤类证辨异
   
    麻黄汤证与麻杏甘石汤证,两方仅一味药之差,麻黄汤系麻黄配桂枝,主治无汗而喘,属辛温发汗,重心在发汗;麻杏甘石汤系麻黄配石膏,主治汗出而喘,属辛凉宣肺,重心在宣肺。就麻黄汤而言,麻黄与桂枝配伍,发汗作用始著,而麻杏甘石汤仅用麻黄一味,且与石膏配伍,则能透发在里之郁热,故有清肺热,宣肺气的作用,其意不在发汗而在定喘。白虎汤中石膏与知母相配,能清阳明里热,今与麻黄、杏仁配伍,能清肺热而平喘,表无大热而里热迫肺者,用之甚当。
   
    麻黄汤证与桂枝新加汤证,同有身疼痛一证,太阳寒邪束表,脉浮紧,应予发汗解表。汗后,气营两虚,脉沉迟,故予以益气养营。
   
    麻杏甘石汤与大青龙汤、白虎汤同用石膏之区别,石膏为清火要药,青龙、白虎皆赖以建功,然用之不当亦易招祸,故青龙以无汗烦躁,得姜桂宣卫外之阳。白虎以有汗烦渴,须粳米保胃脘之阳,麻杏甘石汤无恶寒,故不用姜桂,喘不在胃,故不须粳米。柯韵伯说:“麻杏甘石汤是大青龙汤之变局,白虎汤之先着。”(《伤寒来苏集?伤寒附翼?太阳方总论》)有一定道理。
   
    大小青龙汤,俱是两解表里之剂,治表里同病、寒邪外闭之证,似甚相同,但大青龙系表寒里有郁热而表证重,以无汗烦躁为主;小青龙系表寒里有水饮而里证重,以咳喘为主,此其有异,故发表之药虽同而治里之药则异。
   
    小青龙汤证与五苓散证,同为表不解有水饮,然前证寒饮聚于心下,以咳喘见著;后证膀胱气化不行,以小便不利为特征。前证是水之动而不居,后证是水之留而不行,则又有别。
   
    麻黄连翘赤小豆汤与麻黄汤:两方开鬼门相似,但前方有清郁热退黄之功,后方有驱寒邪解表之效。前方为后方之变剂,开鬼门而泄汗,汗泄则肌肉腠理之郁热、湿邪皆去,使黄从外而散,去桂枝者,避其热也,加连翘、梓皮以泻其热,赤小豆以利其湿。
   
    麻黄附子细辛汤与麻黄汤:少阴病有麻附细辛方,犹太阳之麻黄汤,是急汗之峻剂。发热无汗,太阳之表;脉沉,但欲寐,少阴之里。如用麻黄开腠理,细辛散浮热,而无附子以固元阳,则阳必外亡,惟附子与麻黄并用,则寒邪散而阳不亡。此表里两治之法,与麻黄汤专治于表不同,又和四逆汤主“病发热头痛,脉反沉,当救其里”亦有异。
   
    麻黄汤一方,与桂枝合半,则小发汗;加石膏姜枣,即清郁热而除烦躁;去桂枝之辛热加石膏之辛寒,即清肺热而定喘;加连翘等之苦寒,即清瘀热而治黄;加附子之辛温,即温里而起脉沉。仲景曲尽麻黄之长技,不拘于冬月之严寒而用之。
   
    栀子豉汤类证辨疑
   
    栀子豉汤与白虎汤、猪苓汤辨:邪热客于上焦,虚烦不得眠,予栀子豉汤;邪热客于中焦,大渴、舌上干燥而烦,予白虎汤;邪热客于下焦,小便不利,心烦不得眠,予猪苓汤。
   
    栀子豉汤证虚烦辨:栀子豉汤证,因于热扰胸膈,心中懊忄农;承气汤证,因于阳明腑实,大便秘,热邪壅滞而烦;小柴胡汤证,因于邪在半表半里,心烦喜呕;茯苓四逆汤证,因于阴阳俱虚,亡津液而烦躁。
   
    栀子豉汤证,有烦窒、结痛之象,应与陷胸汤证、泻心汤证相鉴别。栀子豉汤证,由于无形热邪留扰,虚烦懊忄农不眠,胸中窒,支结而痛,按之心下濡;陷胸汤证由于热与水结,实烦,便秘,心下至少腹硬满而痛,按之心下石硬痛不可近;泻心汤证,由于无形邪陷气结,痞烦为主,心下痞,痞甚则硬但不痛。
   
    栀子厚朴汤证心烦腹满辨:邪热入阳明之实满,以承气汤下之;脾虚气滞之虚满,以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之;余热未清,津伤气逆之虚烦,以竹叶石膏汤清之;胸腹壅滞之既烦且满,以栀子厚朴汤宽之。
   
    栀子柏皮汤证身黄与麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤有清汗下三法辨:湿热发黄,有湿热兼表者,有湿热并重、里有结滞者,有热重于湿、里无结滞者。如有无汗之表,宜用麻黄连翘赤小豆汤汗之;若有成实之里,以茵陈蒿汤下之。外无可汗之表,内无可下之里,惟有身黄发热者,宜用栀子柏皮汤清之。同一发黄而有清、汗、下三法。
   
    泻心汤类证析异
   
    痞与结胸,一为无形之邪热,一为有形之实邪。泻心汤,攻痞也;陷胸汤,攻结也。塞而不通,按之自濡为痞,以泻心汤为分解之剂;实结而不散,壅而不通,按之硬痛为结胸,以陷胸汤为直达之剂。此泻心汤证与陷胸汤证之大概也。
   
    《伤寒论》有五泻心汤,沈亮宸说:“半夏泻心、甘草泻心,皆下后伤真气之过也,生姜泻心因于食,大黄泻心因于热,附子泻心因于寒。”(黄竹斋《伤寒论集注?辨太阳病脉证并治下》引)
   
    山田正珍说:“大黄泻心汤治心气痞结而不硬,附子泻心汤治大黄泻心汤证而挟阳虚者,半夏泻心汤治大黄泻心汤证而重按之硬满者,生姜泻心汤治半夏泻心汤而挟饮食者,甘草泻心汤治半夏泻心汤证而挟胃虚者。”(《伤寒论集成》)此为一般的鉴别大法。
   
    大黄黄连泻心汤证其脉关上浮,与结胸证寸脉浮关脉沉,则有明显之区别。关脉见浮为邪热壅滞于中,关脉见沉为水饮结于里。大黄走而不守,黄连守而不走,此方用大黄不是攻下有形之实邪,而在于增强清泄痞热之功效,它和三承气汤使用大黄的意义不同。同时此不取煎而取泡,是取其轻扬清淡,以涤上部之邪,非取其味之重浊,以荡下部之实。
   
    大黄黄连泻心汤加附子即为附子泻心汤,治表解后,热痞兼见恶寒汗出、卫外之阳已虚的痞证。尤在泾说:“按此证,邪热有余而正阳不足,设治邪而遗正,则恶寒益甚,或补阳而遗热,则痞满愈增,此方寒热补泻,并投互治,诚不得已之苦心,然使无法以制之,鲜不混而无功矣。方麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,合和与服,则寒热异其气,生熟异其性,药虽用行而功则各奏,乃先圣之妙用也。”(《伤寒贯珠集?太阳篇下?太阳救逆法第四》)
   
    半夏泻心汤与小柴胡汤的异同。半夏泻心汤即小柴胡汤去柴胡加黄连、干姜,不往来寒热,是无半表证,故不用柴胡;痞因寒之气互结而成,用黄连、干姜之大寒大热者,因此证起于呕,取半夏之降逆止呕,生姜能散水气,干姜善散寒气,今寒邪留滞,故以生姜易干姜也。由此可见:和内外之气宜柴胡生姜,即小柴胡汤之例;和上下之气宜干姜黄连,即半夏泻心汤之例。
   
    半夏泻心汤去黄芩加桂枝即名黄连汤,药仅一味之异,而主治证候却截然不同,前者以痞满呕逆为主,属寒热结于一位;后者以呕吐腹痛为主,属上热下寒。煎法亦有所区别,前者去滓再煎,取其温凉混和,后者只煎一次,取其各别之功。
   
    生姜泻心汤与半夏泻心汤比较,只是减少了干姜而增加了一味生姜,且以生姜为名,其义重在散水气之痞可知。黄宫绣说:“生姜……走而不守,干姜……守而不走。”(《本草求真?上编?卷三》)这话虽然未完全合理,但也符合我们传统用法,温中多用干姜,发散多用生姜,生姜配半夏长于散水气,止呕逆,本方用生姜为胁下有水气,干噫食臭者设。
   
    旋复代赭石汤是生姜泻心汤之变法,生姜泻心汤去芩连干姜,加旋复花、代赭石,即为旋复代赭石汤。两汤证均有心下痞硬,而生姜泻心汤重在胃虚食滞、水气下趋而作利;旋复代赭石汤重在胃虚痰阻,虚气上逆而作噫。取治水气下趋而利者,必用生姜以散水,取治虚气上逆而噫者,必用赭石以镇逆,二条对勘,益见仲景治方之妙。
   
    甘草泻心汤与半夏泻心汤相同,惟甘草增加一两,原方无人参,但参照《金匮要略》与诸家看法,应有人参。方以甘草命名者,取和缓之意,因于误下,胃中大虚,客气上逆,重用甘草以泻心除烦,一以补胃中之空虚,一以缓客气之上逆,是甘草得位而三善备。倍加干姜者,本以散中宫下药之寒,且以行芩连之气而消痞硬,佐半夏以除呕,协甘草以和中,干姜任重而四美俱。
   
    生姜泻心汤、甘草泻心汤、半夏泻心汤分治三阳之说。柯韵伯说:“内经曰:腰以上为阳,故三阳俱有心胸之病,仲景立泻心汤,以分治三阳,在太阳以生姜为君者,以未经误下而心下成痞,虽汗出表解水气犹未散,故微寓解肌之义也。在阳明用甘草为君者,以两番妄下,胃中空虚,其痞益甚,故倍甘草以建中,而缓客邪之上逆,是亦从乎中治之法也。在少阳用半夏为君者,以误下而成痞,邪已去半表,则柴胡汤不中与之,又未全入里,则黄芩汤亦不中与之矣。”(《伤寒来苏集?伤寒附翼?太阳方总论》)此说可供参考。
   
    泻心汤证与干姜黄连黄芩人参汤证,源同而流异。干姜黄连黄芩人参汤治伤寒吐下后,食入即吐,此为寒格逆证,本方用泻心之半,不名泻心者,以泻心汤专为心下痞之法,寒热相结于心下而成痞满,寒热相阻于下而成格逆,然而寒热同治则一。
   
    (注:条文序码,据重庆市中医学会编注新辑宋本《伤寒论》)
 

                     上海市中医文献馆(上海,200020)  张云鹏

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