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《内经》从肺论治临证发微四则
[  时间:2008-02-16 13:55:27 | 作者: | 来源:医药网]

 

关键词:《内经》 理论探讨 临证发微
 
摘要:结合《内经》经文, 探讨中医临证治则。1、开鬼门,洁净府。是指发汗,利小便,但发汗之中还寓有宣通肺气之意,利小便之中还寓有温通气化之意。2、气虚者,肺虚也。肺主一身之气,肺气虚除其本身的功能低下,更可见全身性的气虚证,故治病时,亦须重肺气之宣降条达。3、肺阳虚。肺之阳气宣降通调是水液代谢必不可少的一个环节,张仲景选甘草干姜汤以治“肺中冷”肺阳虚之肺痿证。4、寒湿与咳嗽。肺之咳嗽因于寒湿之邪尤为多见,张仲景治疗咳嗽痰饮以小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等,方中不乏麻黄、桂枝、干姜、细辛等辛温之品,充分体现了治外感寒湿咳嗽“当以温药和之”之要旨。
 
   
    《黄帝内经》既是一部理论专著,又是一本“治病的法书”。读懂、读通、读精《内经》是学习与研究中医的必由之路,但不是最终目的。我们的目的是使之成为中医临证治病的准绳,将其理论发扬光大,永葆生机与活力。
   
    开鬼门,洁净府
   
    语出《素问?汤液醪醴论》。文中论及水肿病之治则为“平治于权衡”,言治疗时当权衡轻重缓急、调整五脏阴阳,使水道通调,水去病除。何以才能祛除体内多余积水呢?又由此而提出了“开鬼门,洁净府”之治法。
   
    通常人们都以“开鬼门”为发汗,以“洁净府”为利小便,其意图在于开通水液排泄的两条途径,从而使多余之水上从汗透、自皮毛外解,下从尿出、自膀胱而解。但是,若对“开鬼门,洁净府”的理解仅限于此,就未免狭隘了些。因肺主宣降而为水之上源,故发汗之中还寓有宣通肺气之意,以解肺气壅滞,如水肿病初起以越婢汤,方中麻黄不与桂枝配伍则重在宣肺,另有石膏以清肺热,生姜以解表,其治虽未发汗,却有宣肺利水之功。又因膀胱为津液之府,与肾相表里,二者气化司管水液之排泄,故利小便之中还寓有温通气化之意,如五苓散利水之中用桂枝即为此意,桂枝虽不利尿,却入足太阳膀胱经以通阳化气,用于阳气不行而致水肿。
   
    总之,水肿病机乃五脏阳气阻遏所为,故治疗也当着眼于阳气,上则宣通阳气,下则温通阳气,阳气一振,运化有权,则水肿得消。
   
    江西中医学院杨扶国教授曾治疗一肾炎水肿患者。该6岁男性患儿于1966年7月突然面颊肿大,迅即肿及全身,经医院诊为肾炎,治疗4月有余,病情时重时轻,未见好转。1967年3月间向杨教授求治,诊患儿仍水肿,时有气喘口渴,腹胀食差,小便量极少而色黄,治以宣肺利水、理脾利湿:桔梗4.5g,杏仁、苡仁、猪苓、泽泻、大腹皮各6g,陈皮、木通、五加皮各3g,茯苓9g,葱白一小撮。服6剂小便增,身肿减轻。服至20剂,肿消如常。3个月后,患儿因偷吃食盐,肿又复发,仍按原方服10余剂,肿消,小便检查正常,后成为一健康年轻人。
   
    后来,杨教授多次谈到,该病用方并无惊人之处,不过五苓散与五皮饮加减而已,之所以奏效,功在桔梗、杏仁宣肺疏表、肃降肺气。上之肺气宣降则下焦也得通利,小便畅行而浮肿消失,此即《内经》“开鬼门,洁净府”之理论与古人提壶揭盖、宣上利下治法之验证。
   
    气虚者,肺虚也
   
    《素问?六节藏象论》云:“肺者,气之本也。”故肺之常为人身气之根本,肺之病也不离乎人身气之变化,《素问?至真要大论》所谓“诸气膹郁,皆属于肺”即此意。
   
    肺主一身之气,故肺气虚所带来的恶果并非仅限于肺的功能低下,而可见全身性的气虚证,正如《素问?通评虚实论》中云:“气虚者,肺虚也。”《诸病源候论?卷三十七》亦云:“气病,是肺虚所为。”
   
    气失推动,则病变丛生,自《内经》之后,历代医家对此论述颇多。《诸病源候论?卷三十七》云:“其肺气虚,谓之不足,则短乏少气”,言气虚则神失所养;《幼幼集成?卷二》云:“肺气不足,则皮薄怯寒”,言气虚则身不得温;《成方切用?卷七》云:“肺主气……虚故脉绝气短也”,言气虚则无力鼓脉;《医经秘旨?卷上》云:“肺虚不能卫血,血溢妄行,随气出于鼻为衄”,言气虚则血失于摄;《丹台玉案?卷四》云:“肺失统气之权,不能固表,故毫毛疏豁,汗流不禁”,言气虚则汗不得固;《理虚元鉴?卷上》云:“肺主皮毛,外行卫气,气薄而无以卫外,则六气所感,怯弱难御,动辄受损”,言气虚则卫虚于外;《重订通俗伤寒论?卷九》云:“肺气虚,不能通调水道,致水溢外膜而成肿",言气虚而水不能布;《医醇賸义?卷四》云:“肺伤而元气薄弱而不能下行,故足膝无力而不能任地也,是肺痿即气痿也”,言气虚而生痿证。
   
    鉴于肺气虚而引发脏腑乃至全身上下多种病变,清?吴仪洛《成方切用》提出“肺主气,肺气旺则四脏气旺”的观点,以强调肺主气对于人身的重要性。考其理论基础之源,实与《素问?经脉别论》之“肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四脏”的精神相吻合。推而论之,肺气充足则布化精气,四脏安定,病安从来?肺气虚弱则精气不布,四脏皆危,自然也就病变百出。
   
    肺气虚之治则,宜宗《内经》“虚则补之”、“劳者温之”、“损者益之”之总则。《难经?十四难》亦云:“损其肺者益其气”。故肺虚者当补益肺气以复其正,首选人参、黄芪、白术之类,古有四君子汤、补肺汤等。但据临床具体情况,气虚而喘者当补肺定喘,如人参蛤蚧散;气虚不能固表者当益肺气实卫表,如玉屏风散、牡蛎散;气虚不能摄津者当补肺摄津,如甘草干姜汤。
   
    江西著名老中医姚奇蔚教授本着“人之有生,全赖此气;治病之道,以气为主”的思想,注重脏腑的气化功能,在治病时,尤重肝肺气机的宣降条达。他认为:百病生于气,以气郁为多,气郁诸病,又以肝郁不达者为多;肝郁不达,又以肺气不畅者为常见;肺气不畅与肺虚无力有关,肝郁不达与肺虚不宣有关。欲开肺气必先补肺气,欲达肝气必先舒肺。由于肺为清虚之体,难任厚味,故姚老补肺益肺提倡“运用通展,药贵轻灵,轻拨机关”。在处方中多采用黄芪、北沙参、桔梗、甘草、桑叶、枇杷叶等,以黄芪、北沙参合用,不寒不热,味薄气清,补益肺气而不壅滞;以桔梗、甘草合用,开提肺气而不耗散。其中用黄芪、北沙参时,量必重至20~50g不等,补开兼施,以畅张肺气。姚老治病是以辛平甘润、清轻灵活之品开肺气与舒肺气,最终达到补肺气之目的,这一方法被广泛用于许多疾病的治疗,成为其最大的特色。姚老擅长于慢性萎缩性胃炎的治疗,并为此获江西省科技成果奖,而在慢性萎缩性胃炎治疗中,益气清肺开肺仍然不失为其重要的一着。
   
    肺阳虚
   
    五脏各有阴阳,其病变也当有阴虚与阳虚两端,但历来少有论及肺阳者。《内经》又是如何看待这一问题的呢?
   
    《素问?汤液醪醴论》在讨论水肿病机时,提出“五脏阳以竭”。言五脏阳气阻遏,水津不布,聚而为肿,其中肺之阳气宣降通调是水液代谢必不可少的一个环节。在此所要讨论的并非五脏阳气与水液代谢的关系,旨在借此句经文为“肺阳”正名。另外,《灵枢?经脉》云:“肺手太阴之脉……气虚则肩背痛寒,少气不足以息,溺色变”,有人认为这是中医对肺阳虚证的最早记载。虽然《内经》对肺阳与肺阳虚的讨论远不及肺气与肺气虚,但已初见倪端。
   
    至清代,唐容川《医经精义?卷下》云:“肺气如天,居至高布阳气”,张锡纯《医学衷中参西录?治痰饮方》亦云:“人之脾胃属土,若地舆然。心肺居临其上,正当太阳部位,其阳气宣通,若日丽中天,暖光下照”,皆说明肺阳的客观存在。
   
    尽管如此,今人对于肺阳的讨论不仅欠深入,还有些中医教科书每每以肺气代言肺阳,背离了五脏各有阳气的经旨。
   
    肺既有肺阳的存在,也有肺阳虚之病变。人体或因劳伤、或因感寒饮冷、或因他脏阳虚累及于肺,皆可损伤肺阳而致肺阳虚证。肺气虚往往是肺阳虚之始,肺阳虚乃肺气虚之甚,其病程有长短之分,病势有轻重之别,证因脉治也不尽相同。最早论及肺阳虚的是《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治篇》,其所言肺痿是因“肺中冷”所为。肺中虚冷,究其本质实乃肺阳虚,阳虚不化、津液停留而水饮留伏,上见吐涎沫而不咳不渴、下见遗尿小便数,治以甘草干姜汤。张氏以“肺中冷”揭示了肺阳虚的病机、证候及治疗。张景岳《类经附翼?真阴论》云:“或寒嗽虚喘,身凉自汗者,以金脏之阳虚,不能保肺也”,终于确定了肺阳虚之名。
   
    除张仲景甘草干姜汤外,对于肺阳虚古代医家多有治验。如《圣济总录?肺脏门》之补虚汤,《普济方?肺脏门》之钟乳丸、黄芪汤。在这些方剂中,选用了干姜、川椒、鹿角胶、桂枝、附子之类温阳之品,均为肺阳虚而设。近代医家陈修园选用保元汤或六君子汤加炮姜以扶肺阳。现代医家对此也积累了颇多治验:以人参、黄芪、干姜、炙甘草配伍运用,温补肺气;淫羊藿、锁阳、肉苁蓉、五味子、当归甘辛温润而不燥烈,配伍运用,温补肺阳;紫河车、蛤蚧、阿胶血肉有情之品配熟地能填精化气,温补肺体。
   
    江西新建县老中医熊衷生先生曾收治一老妪,素患咳嗽,气逆痰多,面色(白光)白,痰声漉漉,气上冲胸,俯仰不得。舌淡少苔,满布涎沫。自诉临夜大汗,漫及头颈,脉沉无力,独寸口滑数。拟方:明附片9g,益智仁、炙桑白皮、炙紫菀、巴戟天、炙百部各6g,戈半夏5g,煨姜3g,水煎服,外加黑锡丹1小瓶,随药吞服。2剂后,汗减气平,能仰卧,但畏寒甚。守原方加减:明附片12g,益智仁、炙桑白皮、炙紫菀、巴戟天各6g,肉桂末(吞服)、煨姜各3g,蛤蚧(酒浸置瓦上炕酥)6g,仍加黑锡丹,随药吞下。服4剂,不畏寒,仍咳喘自汗,乃令购蛤蚧1对(制法同前,研末),每日早晚各用米汤送服1/4,2天服完。此例属虚寒型肺痿,由于久病伤气,终损及阳,肺寒则气不化津,遂成涎沫,以致痰阻气道,所表现症状为一派肺寒气弱之象。又因年逾半百,肾气亦亏,故以温肾固真、清金涤浊之法治之。
   
    秋伤于湿,冬生咳嗽
   
    《素问?阴阳应象大论》云:“秋伤于湿,冬生咳嗽。”《素问?生气通天论》亦云:“秋伤于湿,上逆而咳。”据历代医家对经旨的阐发概括之:(1) 湿邪外袭,固然可以从口鼻入肺,更可先伤脾胃,而后自肺脉上逆于肺;(2) 脾肺俱属太阴,一主天气,一主地气,湿伤于气,既可困脾又可干肺;(3) 湿邪易阻气机,肺为气之本,其气贵在流通,湿聚气阻,肺失肃降,岂能不咳?(4) 湿邪虽于秋犯肺,却不即刻发病,至冬肺气衰弱之时始动,遂成咳嗽。故湿邪伤肺,不似风邪那般直接从皮毛、口鼻或腧穴及肺,而是由其他途径间接作用于肺引发咳嗽的。考经文“上逆而咳”之说,细究之乃知,此言原发病位在下(即脾胃),尔后湿邪由下上犯于肺为病。
   
    肺属金,体寒且畏寒,寒为阴邪故易伤肺,可谓同气相求。《素问?咳论》以寒邪犯肺为咳嗽之主要原因,《灵枢?百病始生》则更为明确道:“重寒伤肺”。寒邪犯肺,途径有三:一是由皮毛受邪,内从其合而入肺;二是先入于胃,再由肺脉上至于肺;三是从背部腧穴而入于肺。肺气清虚,寒邪偏戾,则使其宣降失职,发为咳嗽之病。自《内经》后,历代医家皆尤重寒邪伤肺。《诸病源候论》便多处载有“中冷声嘶”、“风冷失声”、“咳嗽者,肺感于寒”。唐代医家皆有寒咳之说,如《千金》、《外台》等。宋?《太平圣惠方?卷九十六》云:“夫五脏六腑皆有嗽,而肺最多。然肺居四脏之上,外合皮毛,皮毛喜受风冷,故肺独易为嗽也”。明?张景岳对寒邪伤肺致嗽更有精辟论述,《景岳全书?卷十九》云:“外感之嗽,无论四时,必皆因于寒邪,盖寒随时气入客肺中。”
   
    鉴于肺之咳嗽因于寒湿之邪尤为多见,而寒湿乃阴邪,故张仲景治疗咳嗽痰饮以小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等,方中不乏麻黄、桂枝、干姜、细辛等辛温之品,充分体现了治外感寒湿咳嗽“当以温药和之”之要旨。明?张景岳也力主“咳嗽必以辛温,其邪自散”。
   
    江西中医学院洪广祥教授认为:咳喘病机虽繁、证候虽多,但病位不离肺,病因不远寒,病理不离痰瘀,提出“治肺不远温”的观点,并以温散、温化、温补、温通等为主要治法。在治疗咳嗽中首选麻黄,无论寒热咳嗽,均以麻黄宣肺,通常选用:生麻黄10g,南杏仁10g,生甘草6g,矮地茶15g,白前10g,若寒痰盛者加干姜6~10g,细辛3~6g,紫菀10g,款冬花10~15g;湿痰盛者,加法半夏10~15g,陈皮10g,茯苓15g。
   
    参考文献
   
    1  洪广祥,匡奕璜主编  豫章医萃——名老中医临床经验精选[M]上海:上海中医药大学出版社,1997:473,256,2,534 
 

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