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论《金匮》之奔豚气病即《内经》之心痹病
[  时间:2008-03-12 17:27:19 | 作者:刘春援 | 来源:医药网]

关键词:奔豚气病 心痹病 《金匮》 《内经》
 
摘要:本文通过《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》和《素问·痹论》原文对照,发现《金匮》之奔豚气病与《内经》之心痹病除致病因素有所不同外,其病证、病机几乎如出一辙,从而认为《金匮》之奔豚气病即《内经》之心痹病。
 
 
    张仲景是汉代研读《内经》最深入细致且卓有成就的一位医家,他的传世之作《伤寒杂病论》,处处都可见到他以《内经》作为圭臬而加以应用与发挥,正如他在该书 “自序”中所说的:“乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷。虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源。”
 
    本文试从《伤寒杂病论》的杂病部分,即《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》论述其与《素问·痹论》之心痹病的联系,并提出一些与现行高等中医院校所用之《金匮要略》教材中不太一致的观点,与同道者共同商榷。
 
    奔豚气病
 
    《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》共有4条原文:
 
    一、“师曰:病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。师曰:奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”
 
    该条原文是论述奔豚气病的病因和症状,并指出奔豚、吐脓、惊怖、火邪等病的发病机理都与心有关。
 
    二、“奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。奔豚汤方:甘草,芎穷,当归各二两,半夏四两,黄芩二两,生葛五两,芍药二两,生姜四两,甘李根白皮一升。右九味,以水二斗,煮取五升,温服一升,日三服,夜一服。”
 
    该条原文论述奔豚气病的证治方药及服药方法。
 
    三、“发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。桂枝加桂汤方:桂枝五两,芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两,大枣十二枚。右五味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升。”
 
    该条论述因误治而导致奔豚气病的证治。
 
    四、“发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤方主之。茯苓桂枝甘草大枣汤方:茯苓半斤,甘草二两(炙),大枣十五枚,桂枝四两。右四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。”
 
    该条原文论述发汗后欲作奔豚的证治。
 
    以上即《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》全部内容。若将各条所述内容归纳之,则可见:
 
    病因:①由七情之惊、恐所致;②发汗后,汗出过多损伤心阳所致;③发汗后,又经烧针,重发其汗,损伤心阳所致。
 
    病证:气上冲胸/上冲咽喉,发作欲死,复还止,腹痛,往来寒热,脐下悸/心悸。
 
    病机:心阳受损→心脉痹阻
 
    证候分析:①惊为心志,惊则气乱→心无所倚,神无所归;恐为肾志,恐则气下→肾阳失其气化→水气凌心→气上冲胸/上冲咽喉;②汗为心之液,汗出过多则心阴受损,心血不足→血不养心,心无所倚→心悸;心阴耗损→阴损及阳→心阳不足,水饮内动→脐下悸;③汗出过多则营阴受损→营卫不调→往来寒热;④心肾阳虚→厥气上逆→腹痛;⑤心肾阳虚,阳失温煦→厥气上行发作欲死;阳回则复还止。
 
    病位:心肾,以心为主。
 
    治则:温通心阳,调和营卫,佐以敛阴生津,益气健脾。
 
    方药:奔豚汤、桂枝加桂汤或茯苓桂枝甘草大枣汤。
 
    心痹病
 
    再看《素问·痹论》之心痹病证的论述:
 
    “黄帝问曰:痹之安生?岐伯对曰:风寒湿三气杂至,合而为痹也。……以夏遇此者为脉痹,……脉痹不已,复感于邪,内舍于心。……心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐。”
 
    归纳之,则可见:
 
    病因:夏季感受风寒湿三气→脉痹,脉痹不已(不愈),反复感受风寒湿邪气→邪损心阳。另,从“烦则心下鼓”看,心痹病证的病因除了“风寒湿”等六淫外邪外,还应该有情志因素“心烦”所致,情志不舒畅,忧思焦虑,往往导致“心烦”。
 
    病证:脉不通/脉涩,心烦,心下鼓动(心下悸动),暴气上冲而喘(突发性气上冲胸咽→胸闷、喘息、短气),咽喉干燥,嗳气,逆气/寒气上扰心→惊恐。
 
    病机:邪客心脉,心阳受损→心脉痹阻,肾水凌心
 
    证候分析:邪客心脉→心阳受损,心阳失其温煦、推动之功→气血运行不畅→气滞血瘀,心脉痹阻,故脉不通;邪扰心神则心烦;气滞血瘀,心失所养故心下鼓动(心下悸动)不得安宁;心阳受损→心阳虚衰,心火不得下温肾阳,则肾水上凌心肺,故暴气上冲而喘;逆气上乘→上焦阳失气化,津液不布,故咽喉干燥,经常嗳气;逆气上乘于心,则令人惊恐。
 
    治则:祛邪养心,通阳宣痹
 
    《内经》未出示方药,只说明了“五藏有俞,六府有合”,随其发病部位而针剌,即心痹可以剌其背部的心俞穴,疏通心之阳气,祛除注入之病邪,“则病瘳也”。若用汤剂,同样可以奔豚汤、桂枝加桂汤或茯苓桂枝甘草大枣汤治之。
 
    讨  论
 
    奔豚气病与心痹病除了致病因素有所不同外,其病证、病机几乎如出一辙。心痹病:脉不通(或脉失从容和缓之象),烦则嗌干善噫,厥气上则恐。奔豚气病:气上冲胸,发作欲死,复还止,腹痛,往来寒热,气从少腹至心,脐下悸。
 
    不知为何,张仲景省略了奔豚气病的脉象,是有意还是怕与《内经》重复,纵观历版高等中医院校《金匮要略》教材,也没有哪版教材专门提出了奔豚气病的具体脉象,只是第四、第五版《金匮要略》教材的[选注]中,引用了隋·巢元方《诸病源候论·贲豚气候》中“诊其脉来触祝触祝者,病奔豚也”,而最新的、中医高等院校正在使用的“21世纪”(黄仰模主编)和“新世纪”(范永升主编)教材,根本未涉及脉象,“新世纪”教材甚至连所举病例中都没有脉象。
 
    在《金匮要略》(第四、五版)教材的第一条原文释义中有如下一段:“奔豚的发病原因为惊恐引起,其病机与心、肝、肾有关,其上冲之理又与冲脉有联系。惊则伤心,恐则伤肾,冲脉起于胞中,与少阴经脉挟脐上行,至胸中而散,如心肾之阳不足,下焦寒水随冲脉上冲则发为奔豚”,已经点明奔豚之发病机理为“心肾之阳不足,下焦寒水随冲脉上冲”,从病机测脉,众所周知,心阳心气的能量转换成为脉搏的跳动,现心肾之阳不足,则“脉不通”是显而易见的。
 
    再从奔豚汤方看:仲景首列“甘草、芎穷、当归”三味,份量相等,可见三者共同为君,甘草,甘、平,归心、肺、脾、胃经,首要之功效为“益气和中”;芎穷,辛、温,归肝、胆、心包经,首要之功效为活血行气;当归,甘、辛、温,归肝、心、脾经,首要之功效为补血活血,三味君药,以甘草为首,全部入心经,三者相须相使,以达养心气,补心血,通心脉之功;半夏,辛、温,归脾、胃、肺经,降逆气,黄苓,苦、寒,归肺、胃、胆、大肠经,与半夏相使,调寒热,降逆气,以恢复肺、胃之肃降与和降;甘李根白皮,苦、咸、寒,归肝经,清热降逆气,且苦味入心,咸味入肾,共走水火之脏,以协调阴阳,调和营卫,成既济之功,又与半夏相须相使,共降逆气;生姜味辛微温,归肺脾二经,温中温肺以散水气;葛根,甘、辛、凉,归脾、胃经,用在本方,意在生津与升阳;芍药,苦、酸、甘、微寒,归肝脾经,与上述各药中之辛味药,尤其是与葛根配合,可辛甘化阳,升举阳气,以助脾之升清与运化,脾运健,清气升,则寒水可化;芍药与上述之甘味药,尤其是与葛根相伍,又可甘酸化阴,生津敛阴。
 
    由此可见,奔豚汤是治疗奔豚气的基础方,其制方宗旨在于益气养心,通脉升阳,降逆气,散水气。与《内经》心痹病证治理论有异曲同工之妙,而并非如历版《金匮要略》教材中所说的,只是治疗“肝气奔豚”方。
 
    至于桂枝加桂汤与茯苓桂枝甘草大枣汤,则不用分析其组方原则与方解,明眼人一看就知道,不论是单味药还是组成了方剂,其功用导向都在于温经通脉、通阳化气,所以,尽管仲景文中通篇没有一个字提及奔豚气病的脉象,然而不论从病机测脉也好,从方测脉也好,从证测脉也好,都支持奔豚气病具有“脉不通”的临床表现。
 
    由于第四、第五版《金匮要略》教材[选注]中引用了巢元方《诸病源候论·贲豚气候》中的全文,下面我们就可以来分析一下巢元方的原文:“夫贲豚气者,肾之积气。起于惊恐、忧思所生。若惊恐,则伤神,心藏神也。忧思则伤志,肾藏志也。神志伤动,气积于肾,而气下上游走,如豚之奔,故曰奔豚。其气乘心,若心中踊踊如事所惊,如人所恐,五藏不定,食饮辄呕,气满胸中,狂痴不定,妄言妄见,此惊恐贲豚之状。若气满支心,心下闷乱,不欲闻人声,休作有时,乍瘥乍极,吸吸短气,手足厥逆,内心结痛,温温欲欲呕,此忧思贲豚之状。”
 
    巢氏的原文,仍然支持贲豚气病的病机重心在于心肾。而症状中的“若心中踊踊如事所惊,如人所恐”与《内经》心痹病中的“烦则心下鼓”、“厥气上则恐。”完全一样,“心中踊踊”即心跳、心下鼓动,“如事所惊,如人所恐”即逆气上行而惊恐。再看脉,“触祝触祝”即脉象阵阵跃动,其来搏手,也是脉失从容和缓之象,与《内经》心痹病之“脉不通”精神吻合。
 
    综上所述,《金匮要略》中所论之“奔豚气病”即《素问·痹论》之心痹病,因《内经》主要从其宏观的方面论述痹病之病因、传变、分类,而对于具体的心痹的症状治则有所省略,张仲景则以症状“奔豚”为切入点,详细论述了心痹病具体的症状、治则、方药。从这一角度可以说,《金匮要略》之奔豚气病证治理论,是对《内经》心痹病证治理论进一步的发挥与发展。
 
    而现行各版教材中将仲景原书中的4条原文分解成“水饮奔豚”、“肝气奔豚”、“肾气奔豚”,笔者认为是没有必要的,倘若从《内经》心痹病的角度来分析、理解仲景之已言或未言之文,就会顺理成章得多。
 

           江西中医学院 (南昌,330006)  刘春援
 

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