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胆倒与胆汁反流探讨
[  时间:2008-02-16 13:46:37 | 作者: | 来源:]

作者:邵东平

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关键词:胆倒 胆汁反流 自拟正胆汤
 
摘要:笔者学习张锡纯医案“胆倒”、“胆火上冲”运用正胆汤和镇逆汤治呕吐的启发,运用“自拟正胆汤”治疗胆汁反流性胃炎,表现为胃脘部烧灼痛,嘈杂、呕吐、反食、嗳气、泛酸等症;或表现为咽痛、咳嗽而属于胆汁反流原因引起者,取得较好疗效。其理论来源为:1、胆胃功能相关。胆助脾胃消化食物,而胃失通降亦使“胆随胃降”机能丧失,从而出现胆汁反流之症。2、肝胆相表里。其生理、病理关系非常密切。3、肝胆脾胃相互影响。肝胆的疏泄宣发,有利于脾胃之气的升清降浊。
 
   
    张锡纯在《医学衷中参西录》中曾记有《续名医类案》里的一医案:“许宣治一儿十岁,从戏台倒跌而下,呕吐苦水,绿如菜汁。许曰:此‘胆倒’也,胆汁倾尽则死矣。方用温胆汤加枣仁、代赭石,正其胆腑。可名正胆汤,一服吐止。”张锡纯为此案下了按语:“此证甚奇异,附载于此,以备参考。”由此案可知,正胆汤方剂组成为温胆汤加枣仁、代赭石。另外,在《医学衷中参西录》同一章节又载有:“治呕吐,因胃气上逆、胆火上冲者,用镇逆汤。”其方剂组成为:生赭石18g,青黛6g,法半夏9g,生杭芍12g,龙胆草9g,吴茱萸3g ,生姜6g,野台参6g。
   
    笔者20年前学习了张锡纯此案后,受“胆倒”、“胆火上冲”运用正胆汤和镇逆汤治呕吐的启发,在临床运用“自拟正胆汤”治疗胆汁反流性胃炎,表现为胃脘部烧灼痛,嘈杂、呕吐、反食、嗳气、泛酸等症;或表现为咽痛、咳嗽而属于胆汁反流原因引起者,都获得了较好疗效。自拟正胆汤方药组成:生代赭石30g(轧细先煎),生白芍20g,枳实、竹茹、制半夏、茯苓各10g,陈皮6g,甘草3g,生姜3片。水煎服,每日1剂,1日2次,饭前服。肝胃不和型加苏叶、柴胡、香附、川楝子各10g,以疏肝和胃、理气通降;肝胆郁热型加黄连3g,吴茱萸2g,黄芩10g,蒲公英20g,以疏肝利胆、泄热和胃;脾胃虚弱型去枳实、竹茹,加旋复花(包煎)10g,党参20g,以益气和胃、温中降逆。
   
    自拟正胆汤以温胆汤为基础,加重代赭石、白芍用量作为主药。方中代赭石质重性降,重镇降逆、平胆止呕为君药,主治病势上逆诸症;白芍配甘草为臣药,泻肝益脾、收敛胃气、缓急止痛;佐以枳实、竹茹、半夏、陈皮、茯苓理气化痰、降逆和胃、调和肝胆;以生姜为使协调诸药,共奏清胆和胃、理气化痰、通降止呕之功,使胆汁不能反流而诸症皆去。
   
    笔者在临证中还注重观察学习了现代很多名医的临床经验,如笔者的老师,名中医、南京市中医院谢昌仁主任医师,还有南通市中医院的邵荣世主任医师等,在临床治疗反流性胃炎都经常运用温胆汤加代赭石或黄连等治疗,每每奏效。
   
    而今重新研究此案,“胆倒”是否就是“胆汁反流”呢?胆汁反流性胃炎属于中医“胆倒”、“呕吐”、“反胃”、“嘈杂”等症范畴毋庸质疑,现以方推证,是否可以说古人所曰“胆倒”就是指“胆汁反流入胃而后呕吐现象”?带着这些问题,笔者查阅了一些相关的中医古籍资料,并结合自己的学习体会作以下探讨。
   
    胆胃功能相关
   
    《灵枢?四时气》即有“善呕,呕有苦,长太息,心中憺憺,恐人将捕之,邪在胆,逆在胃。胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆”之论述,“胆在肝之短叶间,重三两三铢,盛精汁三合。”[1]精汁即胆汁,味苦色黄,由肝之余气泄于胆,聚而成精,注于小肠以“化水谷而行津液者也”[2],以助消化饮食物,这与现代医学对胆的认识基本相同。胆是很特殊的一腑,“胆者,中正之官,决断出焉”,参与精神意识活动,和五脏相似。胆为六腑之一,参与运化水谷,胆腑内藏清净之液,即胆汁,胆汁又叫“精汁”,可以帮助饮食物的消化吸收,故称胆腑为“中精之府”。
   
    胆的生理功能包括贮藏胆汁和排泄胆汁两个方面。胆汁来源于肝,由肝的精气所化生,贮藏于胆,之后随着消化的需要,经胆气的疏泄作用,将胆汁排泄于肠中,以帮助对某些食物的消化和吸收。这样胆就具备了五脏的部分特点,也具备了六腑的部分特点,又具备了奇恒之腑的某些特点,所以胆不仅是六腑之一,又是奇恒之腑之一,实际上也归于五脏的行列,因此又有“凡十一脏皆取决于胆”的提法。
   
    胃位于膈下,上接食道,下通小肠,上口为贲门,下口为幽门,为传化之腑,以通为用,以降为顺。主要作用是受纳腐熟水谷,故称胃为“水谷之海”。“胃气上逆固病,既不上逆,但不通降亦病矣。”[3]说明胃肠应由上而下蠕动,胃的贲门、幽门作用应具有“单向阀”的功能,使食物下行而不上逆,一旦这个功能失调,必然就会产生胃气通降机能的紊乱。胃失通降则“胆随胃降”的机能丧失,遂出现胆汁反流之症。因此,胆胃不论在生理关系上,还是在病理关系上都是紧密相关的。临床上胆胃相关病变多表现为肝(胆)胃不和之证。
   
    肝胆互为表里
   
    胆与肝经脉络属而互为表里,在生理上、病理上的关系非常密切。肝病常影响及胆,胆病也常影响及肝。胆附于肝,其性刚直,正因为胆为中正之官,清静之府,喜安谧,恶烦扰,喜柔和,恶壅郁,东方木德,少阳温阳之气。故在病理情况下,多表现为热症、火旺之症。因为火热可煎熬津液为痰,故胆病又多兼痰。痰火郁结,气机郁滞,痰热内扰,上犯而易发本病,临床上肝胆相关病变多表现为肝胆郁热之症。
   
    肝胆脾胃相互影响
   
    肝胆脾胃的关系十分密切,相互影响。生理上“肝为厥阴,中见少阳,其性刚果,其气条达”,“脾胃之健运实资其辅助,为其寄生相火也,可借火以生土,脾胃之饮食更赖之熟腐。”[4]说明了肝胆的疏泄宣发有利于脾胃之气的升清降浊。反之,脾胃升降纳化正常,肝胆才能疏泄宣发。所谓“木生于水而长于土,土气冲和,则肝随脾升,胆随胃降”[5],正说明了肝胆与脾胃的关系是“肝木赖脾土之升,胆木赖胃土之降也”[6],胆胃谐和则疏达通降。在病理上一旦“调摄失宜,怫其条达之性,恒至激发其刚果之性而近于横恣,于斯脾胃先当其冲”[4],从而产生肝胆之病引及脾胃之疾。临床上相关病变多表现为虚实夹杂或脾胃虚弱证。
   
    临床上胆汁反流性胃炎的病机多为肝失疏泄、胃失和降、胆气上泛,病位在肝、胆、脾、胃,以脾胃为本,肝胆为标。凡能引起肝胃不和、胆气上泛的病因都可导致本病。结合现代研究,有专家对胆汁反流性胃炎胃排空和胃窦平滑肌电改变进行了研究,结果表明:“胆汁反流性胃炎患者空腹和餐后均有严重的运动功能障碍。”[7]有些专家观察到幽门功能不全,胃排气功能低下等也是致病因素之一。这些基本上和中医的理论相吻合。而正胆汤和镇逆汤二方化裁运用,恰恰可使逆乱之气机升降有序。脾胃气机恢复正常,胆汁不至反流,而诸症皆去。
   
    参考文献
   
    1  南京中医学院.难经校释 [M].北京:人民卫生出版社,1979:99.
   
    2  河北医学院.灵枢经校释(下册)[M].北京:人民卫生出版社,1995:49.
   
    3  清?叶天士著,徐灵胎评.临证指南医案[M].上海:上海人民出版社,1976:189.
   
    4  张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北人民出版社,1974:657.
   
    5  清?黄元御.黄元御医书十一种(下册)?四圣心源[M].北京:人民卫生出版社 ,1990:51.
   
    6  清?吴  达.医学求是[M].南京:江苏科学技术出版社,1984:10.
   
    7  曾锦章,张万岱,等.胆汁反流性胃炎胃排空和胃窦平滑肌电改变的研究[J].中华消化杂志,1997:17(3):152.
 

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