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析《内经》论咳
[  时间:2008-02-16 13:52:19 | 作者: | 来源:]

析《内经》论咳
作者:黄煊

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关键词:《内经》 咳 病因病机
 
摘要:本文通过分析《内经》有关“咳”的论述, 探讨其发病学观点以及对咳嗽病证在病因病机、辨证鉴别和转归诸方面的认识。
 
   
    咳,是肺系主症之一,《黄帝内经》中以《素问?咳论》论述最详,对后世影响最深。另在《素问?生气通天论》等39篇中见“咳”字近百,涉及内容广泛。其中包括“咳喘”或“喘咳”连用,意为咳嗽气急或咳嗽频繁;“咳逆”或“咳嗽上气”连用,意为剧咳气逆;“咳唾”连用,即咳兼咯痰之意。此外尚有“嗽”字7见,其义同“咳”,多见于《素问?本病论》等诸篇。若予全面分析,更利于理解经中深蕴。
   
    咳为肺之变动
   
    《素问?宣明五气》所谓“五气所病……肺为咳”,是言咳嗽因于肺之气机升降出入失常,其气上逆而作。咳是肺疾症状之一,如《灵枢?经脉》曰:“是主肺所生病者,咳,上气喘渴,烦心胸满,臑臂内前廉痛厥,掌中热。”
   
    《内经》所言肺病范畴,涵盖了多种现代解剖意义上的肺脏疾病,体现当时对肺脏解剖的认识水平。如《素问?四时刺逆从论》和《素问?刺禁论》中均有针刺伤肺的记载,今谓之“医源性气胸”。其曰:“刺中肺,三日死,其动为咳。”
   
    再如《素问?评热病论》载“劳风”一病,“其为病也,使人强上冥视,唾出如涕,恶风而振寒……咳出青黄涕,其状如脓,大如弹丸,从口中若鼻中出,不出则伤肺,伤肺则死也。”与今“肺脓疡”甚似。
   
    又如《灵枢?刺节真邪》适合“振埃”刺法的症状与过敏性哮喘相似。其状“阳气大逆,上满于胸中,愤瞋肩息,大气逆上,喘喝坐伏,病恶埃烟……其咳上气穷诎胸痛者……取之廉泉”。目前临床针灸治疗咳嗽哮喘,也常取穴廉泉,效果明显。
   
    《素问?刺热篇》曰:“肺热病者,先淅淅然厥,起毫毛,恶风寒,舌上黄身热。热争则喘咳,痛走胸膺背,不得大息,头痛不堪,汗出而寒……。”这是对肺部感染性疾病较为完整的症状描述。
   
    尽管如此,《内经》诠释咳嗽与肺脏病变的关系,更多的是基于五行学说和经络学说。如《素问?阴阳应象大论》曰:“西方生燥,燥生金,金生辛,辛生肺,……其在天为燥,在地为金,在体为皮毛,在脏为肺……在变动为咳……。”
   
    咳因邪伤于肺
   
    综观《素问》、《灵枢》,其论咳条文尤以外感咳嗽居多,反映了当时流行病学特点。在以五运六气学说阐释四季气候变化与疾病关系的《素问》七篇大论中,见咳之症35处,占《内经》全篇三分之一多。如《气交变大论》曰:“岁金太过,燥气流行,肝木受邪……甚则喘咳逆气,肩背痛……咳逆甚而血溢。”《五常政大论》曰:“坚成之纪是为收引……其病咳……邪伤肺也。”历数四时六淫诸邪均可袭肺致咳,且六淫之中尤以风寒之邪更易犯肺。《素问?玉机真藏论》曰:“风者,百病之长也。今风寒客于人……病入舍于肺,名曰肺痹,发咳上气。”
   
    《素问?六节藏象论》曰:“肺者,气之本,魄之处也;其华在毛,其充在皮,为阳中之太阴,通于秋气。”从目前的临床资料分析,因咳嗽而就诊的病人中,以上呼吸道急性感染、急性气管支气管炎和肺部急性感染为主,占70%以上。这与肺脏的解剖结构密切相关,尽管一年四季均有发病,但咳嗽病症在秋冬季节发病率更高,而合“乘秋则肺先受邪”之意。由此再分析《咳论》,其所谓“五脏咳”,以五脏名作分类,实属外感咳嗽范畴,后世或谓之“新咳”。其分类依据是以脏腑经络理论为基础,运用五行学说,结合病邪特性,将咳的兼症与相关脏腑功能及经络循行部位相联系,以利于临床鉴别。如:“肝咳之状,咳则两胁下痛,甚者不可以转,转则两胠下满。”与《素问?缪刺论》“邪客于足少阳之络,令人胁痛不得息,咳而汗出……咳者温衣饮食”意义相同。因感风寒,故当温衣饮食。再如“肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎。”与《灵枢?五邪》所言“邪在肺则病皮肤痛,寒热,上气喘,汗出,咳动肩背”意义相近,为外感热病初期常见症状。而“心咳”之状,则与感受风热之邪有关。除六淫外,《内经》尚有水饮犯肺致咳,可能与今之心力衰竭相类。如《素问?评热病论》曰:“真气上逆,故口苦舌干,卧不得正偃,正偃则咳出清水也。诸水病者,故不得卧,卧则惊,惊则咳甚也。”
   
    所以《素问?调经论》概曰:“气有余则喘咳上气,不足则息利少气。”此所谓不足者,正气也;有余者,邪气也。
   
    咳以肺胃为重
   
    《内经》认为:外邪伤肺为咳嗽主因,而就脏腑病机而言,则突出肺和胃的重要性。正如《咳论》所谓“此皆聚于胃,关于肺”。《杂病广要》亦云:“岐伯虽言五脏六腑皆令人咳,其所重全在肺胃。”
   
    《咳论》曰:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳。”依据经络理论,手太阴肺经起于中焦,还循胃口,上膈属肺,一旦胃受寒,可通过经络联系,影响到肺而致咳。宋代医家杨仁斋曾云:“肺为娇脏,外主一身之皮毛,内为五脏之华盖,形寒饮冷,最易得寒……所以内外交侵,动则邪气窒塞矣。”
   
    肺为水之上源,肺气肃降失职,津液敷布障碍,水饮停聚为痰,痰阻气道,则肺气愈逆,咳愈甚;又胃为水谷之海,脾为后天之本,主运化水谷精微。故久咳肺气上逆,子病及母,脾失运化,胃气上逆,则痰浊内生,上阻于肺,而见“三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮”。正如刘完素所云:“寒暑燥湿风火六气皆令人咳,唯湿病痰饮入胃留之而不行,止入于肺则为咳嗽。”由此,经言“聚于胃”者,痰饮积聚在胃也;“关于肺”者,痰饮闭阻在肺也。此即成为健脾化痰法治疗慢性咳嗽的理论依据。
   
    笔者曾治一杨姓患者,男,46岁。反复咳痰十余载,加重2月;来诊时,咳嗽阵作,喉痒,日咯痰百余口,质粘色白易咯出,甚则随气而浮,痰声漉漉,胸闷纳呆,口干饮不多。苔白腻根微淡黄,舌暗红边有齿印,脉细弦滑。素有胃窦炎史,善嗳气泛酸。证属:脾失健运,肺失所养,痰饮壅盛,闭阻气道,宣肃失令。治宜拟健脾理气,化痰止咳。方拟:香砂六君合泽漆汤加减;药用:党参15g,白术15g,茯苓15g,甘草9g,陈皮9g,木香6g,砂仁3g,制半夏9g,泽漆30g,紫苑15g,白前10g,黄芩15g,生姜3片,黄连3g,吴萸1 g,海螵蛸30g,7剂。二诊:咳嗽减半,痰减三成,胃纳稍增,胸闷仍作,苔腻渐化,脉象同前。前法合度,再守原方续进。10剂后,咳嗽偶作,痰量减至日咯痰20余口,胸闷亦减。久咳痰盛者,治肺不忘健脾,化痰兼顾胃气,实为培土生金,以寓制水之意。
   
    咳辨新久虚实
   
    《内经》论咳之传变转归,根植于脏腑经络理论。咳由外感居多,肺邪不解,自肺而传于诸脏,他经亦病。《素问?标本病传论》曰:“肺病喘咳,三日而胁支满痛。”因肺邪不解,延日影响肝胆之络,故见咳嗽兼“胁支满痛”诸症,此言咳嗽的近期变化。至于远期变化,《咳论》曰:“五脏之久咳乃移于六腑……久咳不已,则三焦受之……。”
   
    如前所述,《内经》所谓“五脏咳”多由外感所致,属后世“新咳”范畴;通过表里关系,积久发展为“六腑咳”,则属后世 “久咳”范畴,是以咳兼遗矢、失气、遗溺等症,作六腑之名归类,多见于外感咳嗽,未经正治或不及,或老年、体弱而积久迁延者,非言咳因六腑病变而致。表明一方面病邪由表入里,另方面正气渐弱,病情加重。这是《内经》论述咳嗽病机的特点,有别于中医理论中,病位由脏入腑一般表示病邪由里出表、病势由重转轻的病机变化。
   
    三焦者,主气化、通调水道,为气机升降出入之所。久咳伤肺,肺气虚弱,宣肃无权,津失布敷,痰浊停聚,以致三焦气化不利,故见咳嗽痰多、纳呆腹满、头面浮肿、气喘等症。“三焦咳”由“久咳不已”而来,而非三焦病变兼有咳嗽之症。其病势更重,病程更长,对机体全身的影响更深,正气亦更虚,甚至出现“肾足少阴之脉……是动则病,饥不欲食,面如漆柴,咳唾则有血,喝喝而喘,坐而欲起,目(目巟) (目巟)如无所见,心如悬若饥状,气不足则善恐,心惕惕如人将捕之”(《灵枢?经脉》),符合现代医学,从“急支”到“慢阻肺”,直至“肺心病”、“呼吸衰竭”的临床演变过程。
   
    所以《杂病广要》曰:“咳之为病有新久虚实之殊,新咳者肺有实邪……久咳者属虚属郁。”《内经》论咳嗽脏腑之辨,不仅是发病时间的新久,更有病邪的轻重及正气虚实之别。
   
    体  会
   
    通过分析《内经》有关论述,可见《内经》论咳,重在外感和内伤饮食,既强调风寒袭肺致咳的普遍性,又阐明了四时六淫之邪的多样性。笔者认为:经文所谓“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,侧重于病因学概念。所谓“秋伤于湿,冬生咳嗽”,是言秋冬季节咳家易作。然而,四时之气、六淫之邪侵袭于体,虽症状表现各异,但均可伤及肺脏而致咳,非独寒邪令人咳。而后世医家根据脏腑间生理、病理联系提出“咳不止于肺而亦不离于肺”,则侧重于病位概念,两者意义不尽相同。《内经》作者临证经验丰富,对疾病的观察和认识,较为直观朴素。以《咳论》为例,非经长期观察和总结,对于“脏咳”、“腑咳”、“三焦咳”及至浮肿的演变过程,难作如此精辟概括,与今以“慢支”为代表的慢性肺部疾病演变过程甚合。
   
    由于《内经》成书年代久远,且著作者众,于今读来,难免文字奥涩。但若掌握其基本理论和思维方式,结合现代医学知识,避免以点概全、片面理解之弊,则使《内经》思想益彰,更利于临床实践。
   
    参考文献
   
    1  南京中医学院.黄帝内经素问译释(第三版)[M].上海:上海科学技术出版社,1996.
   
    2  南京中医学院.黄帝内经灵枢译释[M].上海:上海科学技术出版社,1997.
   
    3  吴国英.《内经》论咳初探[J].广西中医药,1993, 16(4):30~31.
   
    4  蒋建云,等.《内经》咳嗽病因病机探讨[J].四川中医,2002,20(12):13~14.
 

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