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甲状腺肿瘤
[  时间:2008-02-01 11:24:40 | 作者: | 来源:]


[概  述]  
    甲状腺肿瘤是一常见的肿瘤,以颈前部肿块为主要症状,肿块有良性与恶性之分,良性肿瘤主要是腺瘤,恶性肿瘤有癌和淋巴瘤等。此外还有很难说是肿瘤的结节性甲状腺肿以及甲状腺囊肿,目前也暂列入良性肿瘤,据上海普查236501名职工,发现甲状腺有肿块者11336人,发病率高达4.8%,但甲状腺癌的发病数为3.9/10万,可见以良性肿瘤居多。


    传统医学对本病早有认识,主要归属于“瘿病”,如战国时期《吕氏春秋》中已有“轻水所,多秃与瘿人”。何谓瘿?《杂病源流犀烛》谓:“其皮宽,有似瘿桃,故名瘿。”《说文解字》注曰:“瘿、颈瘤也。”可见就是指甲状腺肿瘤,在此尚有“瘿囊”“瘿瘤”之分。所谓“有核瘟疒”就可能是指结节性甲状腺肿。在三因方中有五瘿之分,其中“坚硬不可移者,可曰石瘿”,更是与甲状腺癌相近。对瘿病的治疗,历代也积累了比较丰富的经验,如金代张从正在《儒门事亲》中提出用海带、海藻、昆布防治瘿病,李时珍在《本草纲目》中载有用黄药子酒治疗瘿病等,至今这几味中药仍是治疗甲状腺肿瘤的要药,延用不衰。


    甲状腺肿瘤在传统医学中称谓不一,在中国传统医学中,虽统称为“瘿病”,但巢元方才区分为血瘿、息肉瘿、气瘿三种,孙思邈则划分为石瘿、气瘿、劳瘿、土瘿、忧瘿,陈无择则提出石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿的五类分类法,其中息肉瘿、石瘿、肉瘿均是甲状腺肿瘤性质及质地的具体描述。藏医学也统称为“瘿瘤”,在分类中,《四部医典》所载之“肉瘿坚硬体大”、“核瘿坚硬深痛”,均与甲状腺肿瘤,尤其是甲状腺瘤之临床表现贴切。朝医学称之为“嘎不尚森阿木”。
 
 
 
[病因病机]  
    1.中国中医学


    中医学对瘿病的认识渊远流长,历代医家一致认为水土因素,情志内伤是导致本病发生的重要因素。早在《吕氏春秋》中已指出“轻水所,多秃与瘿人”,与地理环境有关;《诸病源候论》则明确指出:“瘿者,亦有饮沙水”,“常食令人作瘿病”的因素,可见对水土因素早有认识。在瘿病的分类名称中也列有泥瘿、土瘿之名。而情志内伤的气郁是瘿病的又一主要因素,在《圣济总录》已明确“(瘿病)妇女多有之,缘忧患有甚于男子也”,是女性高发的因素,这些触发因子引起甲状腺组织的病变,发展而成肿瘤。对瘿瘤的病机,在《外科正宗》已指出“非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”是气滞、痰凝、血瘀壅结所致。因情志内伤,肝气疏泄失司,郁结不化,脾气随之受累,运化失司,津液失去布敷,凝聚成痰,痰凝与气郁相互搏结,交阻于颈,遂成瘿瘤,继之气郁而累及血循,血行不畅,瘀阻经络,痰凝又更阻碍血运,痰瘀交凝,瘿肿更趋坚硬,所以《济生方》一言以概之,曰:“夫瘿瘤者,大抵人之气血,循环一身,常欲无滞留之患,调摄失宜,气凝血滞,为瘿为瘤”。可见气、痰、瘀三者壅结颈前是瘿瘤的基本病理。


   


    2.中国藏医学


    藏医学认为,本病的病因与饮食因素有关,有“食物不消为固痼为果”之说,由于所摄食物未能进入血液化成营养成分,反而化做恶液并经血管进入全身各组织,在甲状腺这一“有缘部位”被隆的结构素逆作用收缩聚积而成为坚硬难消的肿块,似青果核样,成为“滞癌”,发为瘿瘤。
 


[诊断要点] 
    (一)临床表现


    (1)颈前鄂肿块:颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征,也是诊断本病的主要依据。但甲状腺肿大可见于多种甲状腺疾病,不一定是甲状腺肿瘤,所以临床望诊和触诊对本病的诊断具有重要作用。若触及表面不光滑,边缘不清楚,并且固定不动的无痛肿块,则绝大可能为恶性肿瘤。


    (2)甲状腺功能紊乱症状:部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时,可伴有甲状腺功能亢进,出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状;当甲状腺肿瘤有退行性变时,可伴有神疲乏力、畏寒等甲状腺功能减退的症状。但大多数甲状腺肿患者甲状腺功能在正常范畴,临床无甲状腺功能紊乱的表现。


    (3)局部压迫症状:在肿瘤增大时,部分病人可有局部压迫症状,压迫气管可引起胸闷、气憋、咳嗽;压迫声带麻痹可致声音嘶哑;压迫颈交感神经,可出现呼吸困难、吞咽困难等。


   


    (二)实验室检查


    (1)甲状腺功能检查:甲状腺肿瘤一般均在正常范围,少数病人可出现甲状腺功能亢进,个别发生退行性变时可有甲状腺功能减退。


    (2)超声波检查:可发现肿瘤的局部改变,在检查中可明显区分是囊性或实质性结节。但实质性结节尚难分辨其性质,必须进行131I甲状腺扫描。


    (3)131I甲状腺扫描:可发现肿瘤的结节阴影,随其功能的不同,可有热结节、温结节、凉结节、冷结节之分。甲状腺肿瘤以冷结节居多。


    (4)甲状腺x线摄片:x线检查中可观察气管有无移位被压的迹象,甲状腺平片则可了解肿瘤有无钙化,良性肿瘤较少有钙化,而癌肿发生钙化的较多,其钙化阴影呈磨玻璃状,边缘多不规则,这对肿瘤的性质判明有一定帮助。


    (5)病理检查:有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。但目前对甲状腺针刺活检在诊断甲状腺恶性肿瘤中的地位意见不一,有的学者认为必须除甲状腺炎外始可进行。


    总之,本病的诊断主要依据于局部触诊及超声波、131I甲状腺扫描。
 


[治疗方法]  
    1.中国中医治疗


    甲状腺肿瘤确诊后,原则上都需手术切除,中国也早已开展外科手术治疗,在《三国志》中已有“十人割瘿九人死”的传闻,至于中药治疗,在《千金方》、《千金翼方》、《外台秘要》等古医藉中已记载有数十首治瘿的方剂,已有用羊靥,鹿靥的以脏治脏的方剂,金代张从正则已提出“海带、海藻、昆布三味,皆海中之物,但得二味,投入于水瓮中,常食亦可消矣”的防治措施,近代医家不仅充分认识到含碘中药对瘿瘤的利弊关系,并进一步采用消瘤抗癌的药物与辨证施治有机的结合,进一步提高了疗效。


    (1)药物治疗


    1)肝郁痰凝型。


    主证:情志抑郁,咽部作憋,颈前瘿肿,质柔如胶,光滑圆润,随吞咽上下,胸闷胁胀,舌苔薄白或白腻,舌质淡红,脉弦细滑。治法:理气消瘿,化痰散结。


    方药:瘿瘤散结汤。香附10g,郁金10g,青皮10g,三棱10g,莪术10g,山慈姑15g,白芥子10g,全瓜窭15g,海蛤壳30g,生牡蛎30g,八月札20g,白花蛇舌草20g。


    甲状腺肿块质地较硬,病程较长者,加桃仁、鬼剪羽、石见穿、山甲片、乳香、没药等,或加乌贼骨、煅瓦楞等;大便燥结能行者,可重用瓜蒌;或加用生大黄;年老体弱或服药后出现神倦乏力,面色少华等虚弱症状者,加灸黄芪、党参、当归、黄精等;妇女在经期,去三棱、莪术,改用丹参、赤芍。


    分析:方中香附、郁金、青皮舒理郁结之肝气,以除其因;三棱、莪术、软坚消结、山慈姑、生牡蛎是消瘿之要药,再辅以海蛤壳、白花蛇舌草消症抗癌,皆为消蚀甲状腺肿瘤而为之,再佐以自芥子、全瓜蒌化痰,散结,加之八月札既能舒肝理气,又能消瘤化结,故全方既舒理肝气,化痰散结以解其郁又能消瘿抗癌,故药后不仅可使肿瘤缩小,甚至使肿块消失而除病。


    2)痰瘀交阻型。


    主证:颈部瘿胂,质中偏硬,呈圆或椭圆形,边界尚清,可随吞咽上下,伴有咽部不适,胸闷气憋,或有月经不调,苔薄腻,舌质偏暗,脉弦细涩。


    治法:化痰软坚,活血散结。


    方药:海藻玉壶汤(《外科正宗》)。海藻10g,昆布10g,陈皮10g,法夏10g,贝母10g,连翘15g,当归10g,川芎10g,茯苓12g,香附10g,郁金15g,穿山甲(先煎))15g,土贝母12g,蚤休15g,石见穿15g,天南星10g。


    郁久化火,烦热,舌红者,加丹皮10g,栀子10g,夏枯草15g;神疲乏力,便溏者,加白术10g,山药15g。


    分析:方中海藻、昆布为含碘消瘿之主药,陈皮、法夏、茯苓、贝母、南星化痰敛结,当归、川芎活血通脉,辅以香附、郁金理气,连翘、蚤休清解,共奏化痰活血消瘿散结之功,再加上穿山甲、土贝母、石见穿,消瘤破症,更助上药消除肿瘤之功。


    3)血瘀石瘿型。


    主证:颈前瘿病,质硬如石,难以推移,或见颔下瘰疬,咽喉梗塞,吞咽不畅,甚则声音嘶哑,形瘦清癯,面黯不泽,苔薄或少,舌色紫黯,可见瘀斑,舌下青筋暴露,脉沉细涩。


    治法:活血化瘀,散结消症。


    方药:消瘿汤[《陕西中医》)1988;(7):293]。昆布、黄药子、海藻备15g,土贝母12g,妙山甲、乌蛇、重楼备10g,生牡蛎、忍冬藤30g。


    痰甚者加南星、瓜蒌;气郁甚者加香附;血瘀甚者加蜈蚣、瘙虫;热毒甚者加山豆根。


    分析:本方是针对甲状腺肿瘤所设,昆布、海藻、黄药子、生牡蛎均为主药,以消瘿散症,土贝母、穿山甲软坚消瘤为辅,再加乌梢蛇、重楼,通脉消肿,活血散瘀,更加强诸药消瘿之功,至于方剂中纳入忍冬藤一味,可通络止痛,为缓解甲状腺癌之疼痛而设。本方为基本方,临床为辨证施治,随其气郁、血瘀、痰凝而另加佐使之品以相辅相成。


    4)阴虚火郁型。


    主证:颈前瘿肿,扪之质硬,心悸烦躁,面部烘热,咽干口苦,手颤失眠,舌苔薄黄,或苔少舌红,脉弦细数。


    治法:养阴清热,化痰软坚。


    方药:清心软坚方(《河南中医》1991;(4):24)。夏枯草20g,北沙参20g,白芍20g,生地20g,天冬20g,麦冬20g,川贝10g,石斛20g,海藻20g,昆布15g,黄药子10g,僵蚕20g,地龙30g,银花20g,酸枣仁20g,夜交藤30g。


    口干口渴,苔少加玉竹、芦根;心悸不宁加五味子、莲芯;纳差便溏加白术,茯苓、砂仁;神疲力乏加党参、黄芪。


    分析:本方以夏枯草,黄药子,海藻,昆布消瘿软坚以治其本,用沙参、白芍、生地、天冬、麦冬清热滋阴以消其症,更以僵蚕、地龙软坚消散,贝母化痰,银花清热利咽为辅,纳酸枣仁、夜交藤以宁心安神,既针对其病,又兼顾其证,也可适用于甲状腺癌放、化疗后出现阴虚烦热之症。


   


    (2)针灸治疗


    1)体针。


    局部取穴:以左手拇、食指固定肿物,在结节周边将针刺入皮下,然后针尖向内斜,—直刺到结节的基底部。根据结节大小,共刺6~8针。另在结节皮肤正中,将一枚针直刺到结节的基底部。注意勿刺伤喉返神经。


    邻近和远距离取穴:天柱3L10、大杼BL11、内关PC8、曲骨RN2穴。


    2)扬刺法。


    取穴:足阳明经之人迎ST9、气舍ST11、水突ST10部位,瘿瘤顶部中心及四周。


    于人迎、气舍、水突及瘿瘤顶部中心,垂直刺入毫针各一支,再于瘿瘤四周取45度向心刺入毫针一支,深度以达瘿瘤中心为度,不可刺穿对侧囊壁。留针15~20分钟,每3日针1次,10次为1疗程。    3)耳穴压丸。


    取穴:神门、肝、脾、颈、甲状腺、内分泌、胃。


    用探棒在穴区内找到敏感点后,用胶布将王不留行籽贴于敏感点上。嘱患者每日自行揉按3~4次,每隔3~4天换1次,两耳轮流换贴,10次为1疗程。


    4)耳针。


    取穴:神门、皮质下、肺、咽喉、颈6用耳针在上述穴位轻刺,每日一次,5天为1疗程。


    (3)气功疗法


    将身体分成两侧、前面、后面三条线∫自上而下逐次地进行放松。第一条线:头部两侧→颈部两侧→肩部→上臂→肘关节→前臂→腕关节→两手→十个手指。第二条线:面部→颈部→胸部→腹部→两大腿→膝关节→两小腿→两脚→十个脚趾。第三条线:后脑部→后颈→背部→腰部→两大腿后面→两腿弯→两小腿→两脚底。先注意一个部位,然后默念松,同时注意离开这一部位,再默念“松”,从第一条线开始,循序而下,待放完第一条线后,放第二条线,再放第三条线,每放完一条线,在一定部位一“止息点”轻轻意守一下。第一条线的止息点是中指,第二条线的止息点是大脚趾,第三条线的止息点是两脚心,每处约止息1~2分钟。当三条线一个循环放完后,再把意念集中在脐部,轻轻地意守,保持安静状态约3~4分钟,一般每次练动作2~3个循环,安静片刻,然后收功。接着自然呼吸,用右手中指轻轻放在肿瘤部位,每次呼气时,意想手上一股真气把肿瘤消失。反复10分钟左右收功。每日早、中、晚各1次,每次30分钟左右。


    (4)药膳疗法


    1)夏枯草60g,瘦猪肉100g。加水炖服,可加盐等佐料。


    2)海带30g,薏苡仁30g,鸡蛋3只,油、盐、胡椒粉各适量。将海带用清水浸泡洗去咸味,切成条状,薏苡仁淘洗干净,然后一起放入锅内加水同煮至海带、薏苡仁烂透,打入鸡蛋,调以油、盐、胡椒粉即可食用,喝汤吃海带及薏苡仁。


    3)蛎肉210g,海带50g。将海带用水发胀,洗净,切细线,放水中煮至熟软后再放入牡蛎肉同煮,以食盐、猪脂调味即成。


    4)蛤肉带壳60g,紫菜30g。煮熟后,吃肉和菜并喝汤。


    5)干海蛾鱼7~8尾,瘦猪肉100g。炖食,饮汤食鱼及肉。


    6)蛇皮2g,鸡蛋1枚。将蛋破1小孔,装入蛇皮末,封口煮食。每次服1枚,每日2次,连服60天。


   


    2.中国藏医治疗


    藏医对甲状腺肿瘤的治疗,主要是用外治法。在初期病变尚轻者,用黄蜡摊涂在纸上烤热贴患处,再用盐、姜炒热熏局部并予以按摩。不愈则可用火疗或灸法。病势中等时,用五味子、童便涂沫患处,或用腐烂的羊脑调盐敷于局部,并用诃子、黑香、黄柏、牛溲煎汤内服,未愈再加当归与鸽粪。病久已有扩展增大者用温熨或放血疗法,再用亚大黄、糖芥、五灵脂土碱、童便调成糊状外涂。有风痰见症者,用猪毛菜、檐木刺、小米、辣椒、荜菝、酥油、明盐、生姜和成面团局部温熨。内瘿可用诸野兽肉煮烂熏熨,核瘿则予以漫浴调伏之后灸。


   


    3.中国蒙医治疗


    方药:丹参20g,茜草15g,赤芍15g,寒水石(凉制)20g,丁香10g。


    用法:以上5味药,粉碎成细粉,过筛,混匀,即得。每次3克,每日2次,温开水送服。


    凉制寒水石:将寒水石碾碎炒了,喷适量的牛黄溶液,放阴凉干燥处晾干即可。本方有清热凉血,散结消肿功能,用于甲状腺瘤。
 

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