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食管癌
[  时间:2008-02-01 10:59:08 | 作者: | 来源:]


[概  述]  
    食管癌是原发于食管的癌瘤,主要包括鳞癌、腺癌、未分化小细胞癌、癌肉瘤等。但在实际诊治中,凡发生于食管胃粘膜交界部的癌如属鳞癌则归入食管癌,如属腺癌则归入贲门癌。中国食管癌死亡率居世界首位,其次是美洲的波多黎各,还有新加坡、智利。罗马尼亚死亡率最低。


    传统医学对食管癌的认识追溯到2000多年前的医学典藉《黄帝内经》,以后医家也指出“过饮滚酒,多成膈证”,“年高者有之”。西方医藉记载最早在公元2世纪。1745年食管恶性梗阻病人的症状被详细做了描述。传统医学对食管癌的治疗积有丰富的经验,除药物疗法外,还有针灸、气功、药膳等疗法。这些方法,疗效稳定,不良反应少,在缓解症状,提高生存质量等方面都有较大的优势。


    食管癌在传统医学中称谓不一。在中国传统医学中,中医学称之为“噎膈”“反胃”、“关格”“征积”等,蒙医学称之为“食管纳里病”。
 


[病因病机]  
    1.中国中医学


    中医学对食管癌的认识渊远流长,自公元前2世纪成书的《黄帝内经》首次记载本病之后,历代医家从不同侧面对本病的认识和治法作了进一步的探索和补充,形成了一套较为完整的辨证体系。综合历代医家的认识,都认为本病的发生多因忧思郁怒,情志不遂,七情郁结;或嗜酒无度,恣食辛香燥热等物,损伤脾胃,造成气滞食凝,积聚成块;或高年衰老,正气志虚,正不胜邪,瘤邪乘虚侵入而成。正中《景岳全书·噎膈》所言:“噎膈一证,必以忧愁思虑,积劳积郁,或酒色过度,损伤而成”。清朝医家徐灵胎在评《临证指南医案·噎膈》时指出:“噎膈之证,必有瘀血、顽痰、逆气,阻隔胃气。”其病理机制,不下以下五个方面:


    (1)气滞:情志失调,忧思郁怒,或饱食不节、寒热不适,引起气机郁滞,气不布津,津液聚而为痰、痰气交阻食管而成。


    (2)血瘀:情志失调,气机郁滞,引起血行不畅,气滞血瘀,痰湿不化,痰凝交结,积聚而成。


    (3)痰凝:情志郁怒,饮信不节,损伤脾胃,水湿不化,聚湿为痰,,或嗜酒无度,喜好肥甘,酿成痰浊,痰凝信管,结成肿块。


    (4)热毒:酒色过度,七情所伤,误服辛燥药,俱令津血亏虚,相火渐炽,日久成毒、灼伤食管而成。


    (5)正虚:先天禀赋不足,或气务伟,高年衰老,阴阳不和,水火失调,正不胜邪,瘤邪乘虚侵入而成。


    2.中国蒙医学


    蒙医学认为长期的情志忧郁,久饮苦涩、浓茶,酗酒和吸烟均为本病发病之重要因素。19世纪末著成的《蒙医药选编》一书中对纳里病灶的形成作了如下记述:“食道阻塞不通的原因是食道中赘生疣状物所致。如果病程迁延日久,则有饮食点滴不进而导致死亡之虞。主要发病于春秋之季,如不及时加以治疗,速则七个月,迟则八个月多趋死亡。幼婴儿及壮年人罹患该病者寥若晨星。”
 


[诊断要点]  
    1,临床表现


    1)进行性咽下困难是本病最典型的症状,表现为进食不顺或困难,一般为经常性,但时轻时重。至病发侵及食管全周时,则常为进行性吞咽困难,甚至滴水不入。


    2)咽下疼痛,进食后出现咽下困难的同时,可有胸骨后灼痛,钝痛,特别在摄入过热或酸性食物后为明显,片刻后自行缓解。


    3)食管反流多出现在晚期。


    4)消瘦、脱水、恶液质、声哑及食管癌穿孔引起的并发症均为晚期症状。


    2.实验窒检查


    (1)x线食管钡餐捡查:食管粘膜紊乱、断裂,局部管腔狭窄或充盈缺损,食管管壁僵直,蠕动消失,或见软组织阴影。


    (2)食管脱落细胞学捡查:咽下困难的患者应列为常规检查,对早期诊断有重要意义,阳性率可达90%以上。


    (3)食管镜捡查及活组织病理证实:食管镜检查总是放在x线钡餐检查和食管脱落细胞学检查之后仍不能定性或定位的时候方才进行。


    (4)颈部淋巴结活检阳性。


    总之,凡年龄在40岁以上,出现进食后胸后停滞感或咽下困难者,应及时作有关检查。如果实验室检查三项中任何一项阳性即可明确诊断。
 


[治疗方法]  
    (—)中国传统医学


    1.中国中医治疗


    中医认为食管癌属本虚标实证。治疗初期重在治标,宜理气、化痰、行瘀、消积为主,但均应加入滋阴养血润燥之品。后期重在治本,宜滋阴养血,温补脾肾疗法,但亦需结合开郁理气,化痰行瘀之法。然食管癌乃积渐而成,多见阴伤,故治疗不可过用辛散香燥之药,但也不可过用滋腻之品,皆因胃喜润而恶燥,喜清淡而恶粘腻,其气以和降为顺之故。过于辛燥或过于滋腻,易伤胃中津气,胃气一伤,渚药罔投,势必不救,这是治疗中必须注意的。


    (1)药物治疗


    1)痰气交阻证。


    主证:吞咽梗阻,胸膈痞满,情绪舒畅时可稍减轻,口干咽燥,舌质偏红,苔薄腻,脉弦细而滑。


    治法:理气降逆,燥湿化痰。


    方药:旋覆代赭汤(《金匮要略》),旋复花10g(包煎),代赭石15-30g,人参10g,法半夏10g,生姜5g,大枣30g,炙甘草3g。


    气虚加黄芪30g、黄精10g;血虚加当归、首乌各10g;阴虚加沙参、麦冬各15g;阳虚去法半夏,加熟附片10g,桂枝5g;胸痛加延胡索10g、山楂10g,谷芽、麦芽各20克;大便溏泄去代赭石加白术15g,茯苓,扁豆各30g,气郁胸闷加郁金12g,全瓜蒌15g,厚朴10g。


    分析:方中旋覆花消痰下气;代赭石重镇降逆;半夏、生姜化痰降逆,散结止呕;人参、甘草、大枣扶睥益胃;全方降气、消痰、和胃。对食管癌患者出现的胸痞呕恶,嗳气呃逆,腹胀便溏等症状的缓解甚为有效。


    2)痰瘀互结证。


    主证:吞咽困难,甚则水饮难下,胸背疼痛,固定不移,泛吐粘痰,大便坚硬,或吐下如赤豆,形体消瘦,肌肤甲错,舌有瘀斑或带青紫,脉细涩。


    治法:化痰软坚,活血化瘀。


    方药:启膈散(《医学心悟》),合桃红饮(《类证制裁》),沙参15g,茯苓15g,丹参15g,川贝10g,郁金12g,砂仁壳6g(后下),荷叶蒂10g,杵头糠10g,桃仁10g,红花6g,川芎10g,当归10g,威灵仙15g。


    瘀血甚蒂加三七、赤芍、蜣螂虫;泛吐粘痰者加海藻、昆布、黄药子;服药即吐,难于咽下者,可先服玉枢丹,再服煎药。


    分析:方中丹参、郁金、砂仁壳、桃仁、红花、归尾、川芎活血化瘀,利气开郁,沙参生津润燥;川贝、茯苓、威灵仙渗湿化痰散结;荷蒂、杵头糠化湿和胃降逆。全方化痰软坚,活血化瘀,甚切痰瘀互结之病机。


    3)热毒伤阴证。


    主证:吞咽梗涩较重,吞咽困难,胸骨后灼痛,口干咽燥,心烦不寐,或潮热盗汗,溲赤便秘,舌红少津或紫绛或裂纹,舌苔薄黄或少苔,或光剥,脉弦细数。


    治法:养阴清热,解毒散瘀。


    方药:沙参麦冬汤(《温病条辨》),沙参10g,玉竹10g,菱冬10g,生扁豆5g,天花粉10g,冬桑叶5g,生甘草3g。


    热毒者加银花、山豆根、蜂房、紫草根;咽燥口干者加生地、丹参、玄参;潮热盗汗者加银柴胡、地骨皮、知母;肠中燥屎,大便不通者加大黄、何首乌。中病即止,以免再伤津液。抗癌加白花蛇舌草、半枝莲、石见穿等。


    分析:方中沙参、麦冬、玉竹、天花粉为清热,滋养肺胃之阴,生津润燥;生扁豆、生甘草益气培中,甘缓和胃;冬桑叶清宣燥热。全方滋养合用,清热养阴,生津润燥。但养阴清热有余,解毒散瘀之力缺乏,故应用本方时,务必加用清热解毒、化瘀散结之药,方能收效。


    4)气血两虚证。


    主证:长期梗阻严重,水饮不下,形体消瘦,面白气短,语声低微,头晕心悸,肢倦体乏,舌质淡苔白,脉细弱无力。


    治法:益气补血,养心健脾。


    方药:八珍汤(《正体类要》),人参6g,自术10g,茯苓10g,炙甘草3g,熟地10g,当归10g,芍药10g,川芎6g。


    梗阻严重者加生半夏、生南星、急性子等;纳呆腹胀者加鸡内金、焦楂曲、枳壳;便溏腹泻者加炒苍术,淮山药、口干咽燥者加沙参、麦冬;放疗后白细胞减少者加黄芪、枸杞子、鸡血藤;恶心呕吐者加炒竹茹,代赭石、制半夏。


    分析:本方人参大补元气,补益脾肺,白术健脾化湿,茯苓健脾渗湿,甘草甘平益气和中,四药合用既补气又健脾,以资气血生化之源。熟地补肾滋阴养血,当归补血活血,川芎行气活血,白芍养血和营,柔肝止痛,四药合用补血活血。全方共奏补气养血之功,若加用解毒散结之药如白花蛇舌草、夏枯草、天葵子等,则效果更佳。


    5)气虚阳微证。


    主证:长期饮食不下,面色咣白,精神疲惫,形寒气短,泛吐清涎,面浮胫肿,腹胀便溏,舌质淡胖,苔薄白滑,脉细弱或沉细。治法:益气健脾,温补肾阳。


    方药:补气运脾汤(《统旨方》)合右归丸(《景岳全书》),人参6g,白术10g,茯苓10g,炙甘草3g,黄芪10g,陈皮10g,砂仁5g(后下),半夏曲10g,生姜6g,大枣20g,熟地10g,山药15g,山茱萸10g,枸杞子10g,杜仲12g,肉桂3g(后下),熟附片6g。


    呕吐者加旋覆花、代赭石、炒竹茹;便溏腹胀者加炒苍术、炒枳壳、木香;疼痛加延胡索、乳香、没药。


    分析:补气运脾汤中,人参、白术、茯苓、炙甘草为四君子汤组成,益气健脾,加黄芪、大枣,加强益气补中升阳之功。陈皮、半夏、砂仁、生姜行气和胃降逆。右归丸以熟地、山药、山茱萸、枸杞子、当归补肾填精,滋阴养血,肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子等温补肾阳,为阴中求阳之法,既温补肾阳又填精养血。两方合用,共奏温补脾肾之功。病至气虚阳微,一般宜行进温脾益气之剂,以救后天生化之源,待能稍进饮食或药物之时,再以暖脾益肾之方,或两方合用,或两方交替服用,徐徐图之
 

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