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慢性病毒性肝炎
[  时间:2008-01-29 14:32:40 | 作者: | 来源:]

[概  述]  
    慢性病毒性肝炎,多系乙型或非甲非乙型急性肝炎迁延不愈,移行而成。一般病程在6个月以上,主要包括慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎两类。其原因尚未完全搞清,可能和患者年龄,营养及免疫状态,治疗延误,过早活动,继发感染等因素有关。日前,现代医学对本病仍以对症治疗为主。


    本病的中医论述,属“胁痛”、“瘀证”等病症。关于对本病病机证候的认识,早在《黄帝内经》中即有记载。如“胁痛”一证,《素问》指出:“肝热病者,小便先黄……胁满痛。”清代尤在泾在《金匮翼》一书中说:“肝郁胁痛者,悲哀恼怒,郁伤肝气。”已认识到胁痛与肝脏有一定关系,并认为外邪侵袭为胁痛发病的一个原因。在具体辨证上,明清医家积累了一定的经验。张景岳指出:对本病“但察其有形无形,可以知之矣。盖血则有形而不移,或坚硬而拒按;气则流行而无迹,或倏聚而倏散。”认为应据有形无形来分辨属气属血。林飒琴在《类证治裁》中分胁痛为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类,均表明是本病的关键。在治疗用药上,张仲景所制订的下瘀血汤、桃核承气汤、抵当汤、鳖甲煎丸等,为后世应用活血化瘀法治疗本病树立了典范。而叶天士对胁痛属久痛人络者,善于用辛香通络,甘缓理虚,辛泄宣瘀等治法,立方选药,颇具巧思,至今仍有一定的影响。


    现代最早明确为慢性病毒性肝炎的中医治疗的报道,见于1960年。而首次较集中的临床观察样本发表于1964年。80年代以来,随着乙型肝炎抗原的发现,本病的中医药治疗研究进展十分迅速。据不完全统计,以中医药治疗的病例累计达3万例以上,平均疗效超过80%。在辨治规律的揭示和临床经验的积累上,均取得前所未有的成效。


    在机理研究方面,做得最多的为本病与免疫的关系,包括不同的中医治法对迁延性乙型肝炎患者免疫功能影响的研究,慢性乙型肝炎中医辨证分型与生化免疫指标关系的探讨等。其次,还进行了中医辨证客观化的研究,如在慢性肝病虚证(肝阴虚、脾气虚)血中微量元素锌、铜的变化以及慢性肝炎舌象与肝脏病理变化关系等方面,都作了较深人的探讨。另外,在中药研究方面,也日趋深入,如对丹参治疗慢性肝炎的机理,进行了实验研究,考察了150种中草药对乙型肝炎病毒表面抗原的抑制作用。这些探讨对认识本病,辨证与辨病,治疗用药等方面都提供了客观依据。
 
[病因病机]  
    中医认为,本病的病因主要是正气不足,邪毒侵袭,迁延失治。其次为饮食不节,劳逸失度,情志失常及药物中毒等因素。病变部位主要在肝、脾(胃)、肾三脏。其病机分述如下:


    湿热羁留 多因正气不足,邪毒侵袭机体致湿热为患。若病重药轻,祛邪不力,湿热不净,余邪残留蕴积脾胃,寄于肝胆,迁延日久,形成本病,或不辨湿热轻重,滥用苦寒清热,则湿热难化,留恋不去,致湿热未净,余邪残留,逐成本病。


    肝邪脾虚 急性期治疗失当,加之情志失调,肝失条达,或饮食不节,过食肥甘,助湿生热,湿热郁结,肝郁日久,肝病及脾,损伤正气,脾胃虚弱,正不胜邪而致本病。


    肝肾阴虚 急性期疏肝理气药物用之不当,灼伤肝肾之阴,或七情内伤,肝郁化火,暗耗阴液,或痰热内阻,阴液受损,或禀赋不足,阴血素亏,湿热疫毒深人阴血,郁久化热,损伤阴精而致本病。


    脾肾阳虚甲急性期脾胃功能受损,迁延不愈,脾胃之气未得及时恢复,继续受肝木所乘及湿热壅阻,加之饮食不节,起居失调,思虑过度,所欲不遂,经年累月,导致脾气不足饣累及肾阳,或过用寒凉药物,寒与湿互结不化,损伤脾阳,脾阳不振,寒湿加重,累及肾阳;或湿热疫毒久稽,清阳被遏;或脾肾气虚,清阳不升,脏腑功能衰退,抗邪力不足,日久必损及脾肾之阳。


    气滞血瘀 急性期失治或误治,瘀血未化,情志郁怒,肝失疏泄,肝郁气滞,气不行则血亦不行。素体阳虚,气血运行不畅;或外邪、内伤致脏腑失和,气机阻滞,瘀血内停,日久成痛。

[辨证分型]  
    综合古今医家的经验,本病的辨证可分为以下五型:


    1.湿热未净 恶心厌油,纳呆腹胀,大便不畅,小溲黄赤。脉滑数,苔黄腻。


    2.肝邪脾虚 胁肋隐痛,脘腹胀满,头晕目眩,精神抑郁,纳食减少,体倦乏力,面色苍白,大便溏薄。脉沉弦无力,舌淡苔白或薄白腻。


    3.肝肾阴虚 两胁疼痛,腰膝酸软,头晕耳鸣,多梦易醒,两目干涩,口燥咽干,五心烦热。脉细数无力,舌红瘦少苔,花剥或有裂纹。


    4.脾肾阳虚 神疲怕冷,脘腹胀闷,气短纳差,眩晕肢浮,便溏溲频,面色晦暗。脉弦细或弦滑,苔薄白或少腻,舌淡有齿印。


    5.气滞血瘀 两胁刺痛,固定不移,按之疼痛加剧,且有症块,面色晦暗,赤缕红斑,朱砂掌;女子经行腹痛,经水色暗有块。脉沉细涩,舌质紫暗,或有瘀斑。


    其他尚有气阴两虚等症,因资料中缺乏疗效统计,故不予列入。
 
[专方治疗]  
    (1)抗乙肝合剂


    组成:黄芪150克,虎杖94克,黄芩68克,白术94克,紫草37.5克,土茯苓68克。


    用法:本方适用于HBsAg阳性者。上药浓煎成500毫升,每日服3次,每次25毫升,2个月为一个疗程。


    疗效:上方治疗114例HBsAg阳性患者,42例转阴性,38例滴度下降,大部分病人症状好转或消失,部分病人肝脾肿大改善,肝功能GPT、TTT、ZnTT有好转,转阴性率为36.8%。


    (2)e抗转阴方 


    组成:白花蛇舌草、黄毛耳草、半边莲、仙鹤草各30克,薏苡20克,白头翁15克,鸡内金10克,大黄3克。


    加减:黄疸,苔黄厚腻,脉濡数,加龙胆草、虎杖、银花、茵陈、栀子、茅根;瘀血明显,重用鸡内金,加地鳖虫、鳖甲、三棱、莪术、丹参、田七;肾虚加六味地黄丸或枸杞、枣皮、五味子;用卑胃虚弱去大黄,重用山药、白术、茯苓、党参;阳虚畏寒加党参、附子、肉桂、干姜。


    用法:本方主要用于e抗原阳性者91日1剂,分2次煎服。


    疗效:上方治疗506例HBeAg阳性患者,治疗1个月有32%转阴,3个月内有86%转阴,半年全部转阴。


    (3)清肝解毒饮  


    组成:鲜白马骨、虎刺各12克,鲜白茅根24克,鲜马兰、石见穿、丹参、稀莶草、白僵蚕、郁金、桃仨、当归、白术各9克,鲜虎杖、白花蛇舌草、黄芪各16克,柴胡、生甘草、炙蜂房、蝉蜕各6克。


    用法:每日1剂,水煎过滤后兑人砂糖32克,分3次温服,30日为一疗程。


    疗效:上方治疗424例,治愈3O1例,好转103例,无效Z0例,总有效率为95.3%。


    (4)肝复康  


    组成:人参茎叶皂甙、柴胡皂甙。


    用法:上药按10:1制成片剂,每片含27.5毫克,每次2片,1日3次,1个月为一个疗程,连续治疗2~3个疗程。


    疗效:上方治疗360例,治愈66例,显效87例,有效166例,无效41例,总有效率为88.6%。


    (5)强肝汤Ⅰ号        


    组成:黄芪、丹参各30克,当归、白芍、党参、白术、泽泻、山楂、山药、茯苓、黄精、生地、茵陈各15克,郁金、甘草、板蓝根各12克。            


    用法:每日1剂,水煎,分2次服,连用6天,停药1天,8周为一疗程。            


    疗效:上方治疗204例,治愈176例,有效19例,无效9例,总有效率为95.6%。           
 

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