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不孕症
[  时间:2008-01-26 15:46:05 | 作者: | 来源:]

    不孕症是指育龄期夫妇,婚后性生活正常,未采取避孕措施,同居两年以上而未能受孕者而言。 受孕是一个极为复杂而又协调的生理过程,必须具备以下三项基本条件: (1)具有正常的生殖细胞,即正常的卵子和正常的精子。 (2)卵子和精子能够在输卵管内结合成为受精卵,受精卵能顺利到达宫腔。 (3)具备受精卵藉以着床。发育的良好的子宫内膜。

    上述环节中有任何一项不正常,或者男女双方中有一方异常,均能够影响受孕,因此,影响受孕的因素,可能在女方。也可能在男方,或者在男女双方。根据造成不孕的原因首先应分为女性不孕与男性不孕。根据不孕的病史,婚后从未受孕的,称为原发性不孕。中医学称为“全不产”、“无子”、“绝嗣”;曾经有过孕育而又不孕者,渭之继发性不孕。中医学称为“断绪”。

    如果卵子和精子能够结合成为受精卵,而胚胎或胎儿不能够在宫腔内正常生长发育,以 致流产而告终者,此为不育症,引起不育症的原因,亦有男女之分。故不育症亦应分为女性不育和男性不育两大类。分清不孕与不育,对临床工作是非常必要的。

    一、病因病机

    (一)女往不孕因素

    1.影响卵子产主的因素

    (1)全身性疾病 慢性消耗性疾患、重度营养不良、过度肥胖、精神过度紧张,影响卵巢功能导致排卵障碍;甲状腺功能失调(亢进或低下),肾上腺皮质功能夫调(亢进或低下)等内分泌代谢功能失调影响卵巢功能导致不孕。

    (2)性腺系统功能失调 丘脑下部-垂体-卵巢轴功能失调,影响卵巢正常排卵而导致下孕。

    (3)卵巢疾患 先天性双则卵巢发育下全或缺如,炎症、肿瘤或手术、放射线损害卵巢组织,多囊卵巢综合征等影响排卵功能,导致不孕。

    2.影响卵子、精子及受精卵输送的因素

    (1)阴道畸形 先天性无阴道、处女膜闭锁、阴道横隔、处女膜环过于狭窄或坚韧等影响性生活的正常进行。

    (2)宫颈因素 宫颈息肉、宫颈肌瘤、子宫粘膜下肌瘤堵塞宫颈管,阻碍精子通过;宫颈管炎性病变,使宫颈粘液变稠粘,影响精子的穿过与活动。宫颈管的粘连,阻碍精子的通过而导致不孕;宫颈内膜炎。

    (3)官腔粘连 阻碍精子经此进入输卵管。

    (4)输卵管因素

    a输卵管病变 先天性输卵管发育不全、输卵管炎症引起梗塞不通、输卵管结核导致输卵管梗塞。

    b盆腔疾患造成输卵管的不通畅如卵巢肿瘤,子宫内膜异位症、子宫肌瘤压迫、盆腔炎性粘连等

    3.影响受精卵着床的因素

    (1)卵巢黄体功能不健,孕酮分泌不足,子宫内膜异常,影响受精卵的着床;

    (2)子宫因素 子宫发育不良、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜结核等影响受精卵着床。

    (二)男女双方的原因

    1.缺乏性生活常识,性交姿式、习惯的异常。

    2.精神过度紧张.尤其是因未孕而严主的焦虑。

    3.免疫学因素主要为宫颈粘液或血清中的抗精子抗体的存在。

    (三)受精卵本身的缺陷

二、检查
    造成不孕的因素很多,男女双方均应通过检查,找出原因,是治疗不孕症的前提条件。对于不育症的检查,女方有早期自然流产史者,男方的精液常规检查是必不可少的。女方之晚期流产者。检查着重在女方以及胎儿。

    (一)全身性检查

    注意第二性征发育状况、毛发分布;形体肥胖者观察皮下脂肪堆积状况,注意排除肺结核、甲状腺功能失调,肾上腺皮质功能异常存在的可能性及垂体病变。

    (二)妇科检查

    注意内外生殖器的发育,有无畸形、炎症、肿瘤及盆腔部位邻近脏器组织的肿块及炎性病变对内生殖器的压迫和影响。

    (三)卵巢功能测定

    主要了解排卵功能和黄体功能。常用的方法有:

    (1)基础体温测定 对有双相改变者,还应注意高温期体温升高及下降的速度,平均升高的高度及高温期持续的时间。

    (2)宫颈粘液涂片 了解卵泡发育情况,以便及时促发排卵,注意观察白细胞之多少以利于对宫颈管炎症及时诊断治疗。

    (3)阴道细胞学检查 观察卵巢的周期性变化。

    (4)子宫内膜活体组织检查 月经来潮12小时内进行。了解有无排卵及黄体功能状态同时注意观察宫腔大及有无器质性病变如宫腔粘连、子宫内膜炎、多发性宫腔息肉、子宫内膜结核、粘膜下肌瘤等。

    (四)输卵管通畅度检查

    常用方法有:

    (1) 输卵管通液术及输卵管通气术

    (2) B超下输卵管通液检查

    (3)子宫输卵管碘油造影术

    (五)交媾试验

    选择在预测的排卵期进行(通过基础体温、宫颈拈液中羊齿状结晶,或B超监测卵泡发育状态推断),试验前三天避免性交,在预定时间性交后2~4小时内,取后穹窿及宫颈粘腋各一滴置于载玻片上,后穹窿液中有情子。证明性交成功。其次,观察精子的活动状态,如果精子不活动,应怀疑有免疫问题。宫颈粘液透明,拉丝长,每高倍视野有15~20个活动精子则为正常。假如无精子,或精子稀少、或精子不活动时,在除外宫颈内膜炎之后,应怀疑有免疫问题,应做宫颈粘液与精液相合试验和交叉试验。

    (六)相合试验

    1.宫颈粘液、精液相合试验

    在预测排卵期,取女方宫颈粘液、男方新鲜精液各一滴.置同一玻片上相距2一3mm,轻摇玻片,使两液相互接近。在显微镜下,观察精子时宫颈粘液的穿透能力。如果精子不能进入宫颈粘液,或精子在宫颈粘液中活动明显受阻,应做精子穿透交叉试验。

    2.宫颈粘液、精液交叉试验

    对上述相合试验不成功者进行本试验。除受检夫妇外,另需一名健康妇女以提供预测排卵期之宫颈粘液;一名健康男子提供新鲜精液。取受检者妇女宫颈粘液一滴,供精液者新鲜精液一滴置同一玻片上,相距2~3mm:再取健康妇女之宫颈粘液一滴和受检者男子精液一滴置另一玻片上,相距2~3mm。分别进行穿透能力试验,籍以判断受检者阻碍精子穿过的原因在宫颈粘液,还是在精液,以便进一步诊断和治疗。

    (七)腹腔镜检查

    适宜于前述各项检查均无异常发现者,可直接观察子宫、输卵管、卵巢、盆腔有无病变及输卵管通畅度检查,同时可对子宫内膜异位结节、附件炎性粘连进行治疗。

三、辨证论治

    在《广嗣纪要.择配篇》中有 "五不女"之记载,即螺、纹、鼓、角、脉。螺者系指阴户外纹似螺丝样,旋入内难交合;纹,又称"纹阴",指阴户小如箸头大,只可通难交合;鼓,也称鼓花头,言阴户绷急似无孔;角,又谓之角花头,乃"阴核过大,性欲一动,亦能自举,状如阴中有角,故以角症名之";脉,指月经下调或闭止者。

    清.陈土铎《石室秘录.子嗣论》指出:"男子不能生子,有六病,女子不能生子,有十病。"十病者为"胞胎冷、脾胃寒、带脉急、肝气郁、痰气盛、相火旺、肾水衰、任督病、膀胱气化不行、气血虚"。

    (一)分型论治

    《石室孙录》云:"胞胎冷者温之、脾胃寒者暖之、带脉急者缓之、肝气郁者开之、痰气盛者消之,肝火旺者平之,肾水衰者补之,任督病者除之,膀胱气化不行者助其肾气,气血虚不能摄胎者益其气血,则女子无子者亦可以有子,而不可徒治其胞胎也"。

    (1)肾阳虚不孕 常见初潮晚、月事沉滞、经行量少,色黯不鲜、腰膝酸软、夜尿频、腰骶部不温、面色晦黯、苔薄白而滑、脉沉细而弱。治法:温肾壮阳、调经促孕。毓鳞珠加紫河车、巴戟天之属。阳虚内寒甚者加肉桂、附子。

    (2)肾阴虚不孕 症见经乱量少、形体消瘦、头晕目涩、耳如蝉鸣、腰膝酸软、五心烦热、舌质嫩红、脉细数无力。治宜滋阴养血、调理冲任。养阴种子汤(自验方)(女贞子、早莲草,当归、白芍、熟地、山萸肉、菟丝子、枸杞子、山药、茯苓、地骨皮)。热重加龟板,盐黄柏。

    (3)血虚不孕 经行延后、量少色淡、面色萎黄、头晕目涩、皮肤不润、舌淡苔薄、脉 细弱。治用养血调经,养血种玉汤(自验方)(熟地、当什、白芍、菟丝子、党参、山萸肉、 紫河车、鹿角胶),若因脾胃虚寒,经行错日或用事不来,大便溏泻者,宜附子理中汤加减。

    (4)痰湿壅盛不孕 形体肥胖,面色?s白,月经紊乱,带盛稠粘,头晕心悸、口淡、苔白腻、脉滑,治宜健脾燥湿、化痰。启宫丸加减。

    (5)肝郁不孕 求子心切、情志不调、心烦易怒,或用经紊乱、苔薄白、脉弦。心理疗法为上,辅以调肝解郁,逍遥散加减。

    (6)宫寒不孕 小腹清冷、喜暖、月经错后、量少色黯、夹有血块、经期小腹冷痛、带盛质稀、苔薄滑、脉沉紧或沉迟。治法:温经散寒、暖宫助孕。暖宫煎(自验方)(附子、肉桂、紫石英、菟丝子、党参、炒杜仲、山药、炒白术、煨姜、熟地)。

    (7)血瘀不孕 经行涩滞、血块较多、腹痛拒按、舌质紫暗、或有瘀点瘀斑、脉弦涩。治宜化瘀调经。方用化瘀安宫汤(自验方)(当归、熟地、赤芍、川芎、枳壳、丹参、红花、 桔梗、柴胡、牛膝),或同桂枝茯苓丸加减。

    (8)膀胱气比不行之不孕 不便不利、或小便频少、艰涩不畅、小腹胀、足经肿胀、久不受孕者,用化水种子汤(自验方)(巴戟天、白术、茯苓、党参,菟丝子、车前子、炒芡实、肉桂)。

    (9)带脉急不孕 少腹之间拘急不适、或有紧迫之状、久不生育者,宜大补气血。方用宽带汤(白术、巴戟天,补骨脂、入参、麦冬、杜仲、熟地、肉苁蓉、白芍、当归、五味子、莲子肉)。

    (二)中药序贯疗法

    1.养血活血一滋养肝肾一温肾活血一益肾健脾法。

    (1)养血活血 遵循中医学理论,胞宫的生理特点之一是:经期为泻而不藏,当泻则泻。故经至即用此法,方用桃红四物汤加党参,丹参,益母草。每日一剂,连服三日。

    (2)滋养肝肾 "经水出诸肾",肝肾同源。继前治改用此法,养血填精.以资冲任。方用育胞饮(自验方)(菟丝子,女贞子、枸杞子、黄精、紫河车、党参、锁阳、仙灵脾、香附等),5-1`0剂。

    (3)温肾活血 有促排卵之效,方用促排卵汤(自验方)(菟丝子、枸杞子、当归、肉桂、丹参、羌活、紫河车、巴戟天等),阳虚加附子,寒甚手足及小腹清冷,重用附子30-60克(先煎半小时)。

    (4)益肾健脾 用于月经周期之后半期。《景岳全书.妇人规》云:"补脾胃以资血之源;益肾气以安血之室。"《经脉诸脏病因》说:"血旺则经调而子嗣"。药用:党参、白术、菟丝子、何首乌、山药、巴戟天、杜仲、枸杞子、肉苁蓉、香附等。

    2.活血化瘀一补肾养肝,温阳活血一补肾调肝法。 用于子官内膜异位症之下孕厅。

    (1)活血比瘀 经前一~二日至经净痛止。方用逐瘀调经汤《自验方》(桂枝、水蛭、莪术、三陵、赤芍、丹皮、当归、没药、丹参等)。

    (2)补肾养肝 温阳活血 排卵前二~三天开始服用:菟丝子、枸杞、熟地、当归、肉桂、丹参、羌活、覆盆子、枳壳、琐阳、红花、怀牛膝。每日一剂,连服3~4剂。寒著重用附子。

    (3)补肾调肝 继前服:柴胡、当归、白芍、覆盆子、菟丝子、党参、杜仲、川断、何首乌、仙灵脾等。肝气郁滞者加郁金、青皮。

(三)输卵管阻塞之不孕治疗

    1.内服法 (自验方)盆腔炎丸Ⅱ号方:桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁、鱼腥草、蚤休、昆布等。

    2.灌肠法 (自拟方)化瘀宁坤液:败酱草、红藤,三棱、莪术、昆布、赤芍、丹皮、没药、木香、黄芩等。

    3.外敷法 药用宁坤散(自验方)透骨草、红藤、赤芍、三陵、莪术、丹皮、水蛭、蛇虫、海藻、路路通、皂刺等。布包蒸,热敷小腹部,每日一次,每次40分钟,15次为一疗程。因中药难于透入,可加用磁疗。

    (四)宫颈炎引起之不孕诊治

    诊断:宫颈用新洁尔灭消毒并用干棉球清除宫颈附着之分泌物,取宫颈管之粘液镜检,可见大量白细胞者。

    治疗:清洁散(自验方)(银花、连翘、蒲公英、地丁、红藤、川萆?Z、蚤休、生甘草、黄柏)局部用药。隔日一次。

    (五)中西医结合治疗

    1.排卵功能障碍引起之下孕 单独使用中药或单独使用西药均无效时,可采用中药序贯疗法(或分型论治)的同时,配合舒经酚(或氯芪酚胺),中西医结合治疗。于月经周期的第五天起,每日服舒经酚50m克~100m克,连服五天。

    2.多囊卵巢综合症不孕 可用启宫丸(加羌活,石菖蒲)配以克罗米酚治疗。于月经周期的第五天起,每日服克罗米酚50毫克,连服五天。亦可辅以计灸疗法,促排卵。常用穴位:气海、中极、关元、子穴、足三里、三阴交、肾俞、命门。于月经周期的第十二天~十四天,每日1欠,每次选3~4穴为一组,进针后中等强度刺激。

    (六)血型不合之不孕、不育

    对血型不合(ABO血型)而不孕或不育者,予安胎饮(自验方),药有:熟地、生地、当归、白芍、川穹、木香、菟丝子、乌梅、甘草。妊娠前三个月,隔日一剂,妊娠十二周内,每周服药5剂(五日)。孕十二周~二十四周,隔日1剂。孕二十四周至分娩每周服2剂。

    (七)针灸治疗

    1.针灸诱发排卵

    取穴:关元、大赫、归来、三阴交;中极、肾俞;命门、子宫穴、血海、足三里。于月经周期之第十二天、第十三天、第十四天,分别选上述一组穴针刺治疗。进针后,提插、捻转。得气后留针20分钟。若小腹寒冷、夜尿频、大便溏者,气海、关元、中板、足三里等穴,针、灸并用,亦可使用隔姜灸,或隔附子饼灸。每次3、5壮。

    2.针灸治疗输卵管阻塞不孕

    可单独运用,也可配合中药治疗。取穴:中极、关元、归来,子宫穴、维胞、水道、肝 俞、上?s、中?s、足三里、三阴交。每次取4~5穴。隔日1次。进针捻转得气后,留针20 分钟。宫寒者,可用温针灸,每次3、5壮。

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