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皮质醇增多症
[  时间:2008-01-29 15:36:56 | 作者: | 来源:]


[概  述]  
    皮质醇增多症是由于肾上腺皮质分泌糖皮质激素(主要是皮质醇)过多所致。于1932年由Cushing首先予以描述,故又称为柯兴氏综合征。临床特征为多血质外貌、满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压、骨质疏松等。导致肾上腺糖皮质激素分泌过多的原因,主要是垂体腺瘤,其次为肾上腺皮质腺瘤或癌肿,少数是肾上腺以外的肿瘤分泌异位ACTH,其中以肺癌居多。


    皮质醇增多症在中医中无相应的病名,根据本病的临床表现,有人提出本病属肾实证。有关肾实证,在古代医籍中论述很少,其病机、治疗均不多见,有些记载,符合本病的某些症状,但与本病不能完全等同,如孙思邈曰:“肾邪实则精血留滞而不通。”刘河间曰:“肾实精不运。”叶天士立“精瘀”一证。


    现代首先以中药治疗皮质醇增多症的报道见于1959年,运用龙胆泻肝汤合平胃散加减治疗本病。然而,在此后至80年代初的20多年中,用中药治疗本病仅见10例报道,此间,有用龙胆草为主治疗本病的个案报道,并认为疗效与龙胆草的关系最密切。对病因病机的讨论,主要在肾实,此“实”乃指肾精壅聚过甚,精壅血瘀为病。近年日本学者连续使用激素制作“激素性瘀血”的病理模型,即源于此。80年代以后,治疗方面以大承气汤为主,并加入黄精、龙胆草等药,经过多次的临床重复验证,确有很好的疗效。


    在获取临床疗效的同时,实验研究也逐步展开,通过实验室检测手段对垂体肾上腺皮质功能、嗜伊红细胞直接计数及尿糖、血糖、葡萄糖耐量等检查,认为中药荡涤实热,破散气血之结聚,调畅气机对下丘脑——垂体——肾上腺系统起到较为缓慢的抑制和调节作用,其确切机理有待于进一步研究。
 


[病因病机]  
    本病为肾上腺分泌皮质醇过多所致,肾上腺在中医中虽无论述,但结合临床症候,审症求因,主要应归属于“肾实证”,其病因病机主要有下列几种因素:


    肾精壅聚 肾主藏精,既藏本脏之精,又藏五脏六腑之精。本病是为肾实,为肾精之壅聚过甚。其上,精血同源,精壅则血瘀,病者于股腹可见紫纹斑斑;其二,肾主生殖,肾精壅聚而致女子毳毛丛生,有男性化之表现,且精壅不运却又使妇女经少经闭;其三,肾主水之开阖,肾实,既可使“下焦壅闭”,“前后不通”,大便干燥秘结,又可使水湿内聚而发为胖肿。


    相火偏阻 肝肾寓有相火,相火为人身之动气。但相火易亢,是为邪火,而成元气之贼,即《黄帝内经》之肾火。本病所见之烦躁易怒、睡眠不宁、头痛、高血压、毳毛增生、皮肤红润、多血质,皆为相火偏旺之象征。相火过旺,少火变为壮火,壮火食气,耗损真阴,而致气阴两虚之变,可出现头昏耳鸣,腰酸膝软,手足心热,阳痿经闭诸症。


    痰湿蕴积 本病以向心性肥胖,满月脸为临床主要特征,而“肥人多痰湿”,故痰湿蕴积乃是本病之主要病理。肝气郁滞,疏泄失司,或脾阳失健,运化无度,皆可致痰湿蕴积。痰湿既成,其胶粘滞涩于体内,又多为实证。


    脾肾阳虚 脾肾阳虚之病机,本病中并不占主导地位,但久病必虚,故多见于病之后期,一是肾精壅聚日久,阴盛则阳衰,且痰湿凝结又阻遏气机,而致肾阳不足,脾阳日衰;二是过用激素,遏制肾上腺皮质之机能发挥,甚至导致肾上腺皮质萎缩,阴病及阳,而致阳虚,故此虽可见满月脸等痰湿壅盛之象,但其面皱虚浮,恶寒喜暖,头晕乏力,四肢消瘦,心慌汗泄,阳痿不举,性欲减退,骨质疏松,均是虚衰之征。


    总之,本病以肾实证为临床主要表现,其既可是肾精壅聚之病理,又有相火偏亢之表现。痰湿偏盛则有肝郁失疏及脾肾阳虚之病机,故临床当审症求因。 
 


[辨证分型]  
    以中医药治疗皮质醇增多症的报道,大都是以方药立论,尚未见辨证分型的论述。有以黄精、大承气汤加味治疗,皆定为“肾实证”;有辨证为燥热内扰,胃肠实滞;亦有诊断为肝肾阴虚或肝火内盛;此外尚有脾肾阳虚及瘀血证等。因此,本病在临床辨证中既有虚实之异,又有病涉肝、脾、肾脏之不同。大体可分为以下四型:


    1.肾实精壅 形体丰满,面部红润,形如满月,皮肤绷急,憋胀不适,脘腹满闷,牵胀引背,腰髀酸痛,大便干结,经少或经闭,毳毛增多,可伴头昏胀痛,烦躁失眠,易饥多食。苔少薄黄,脉数有力。


    2.阴虚火旺 头痛昏胀,神情烦躁,寐少梦多,心悸汗多,口渴便秘,体胖乳胀,面红肤薄,毛发粗浓,手足心热,喜凉恶热,大便干结,月经闭止。舌红苔少,脉弦沉数。


    3.肝郁痰浊 体丰形肿,肤薄光亮,按之可陷,胸闷腹满,心悸气短,溲少便干,头昏作胀,神疲嗜睡,神情困顿,郁闷寡欢,经少体胖大,脉沉弦滑。


    4.脾肾阳虚 面晄虚浮,头昏乏力,恶寒喜暖,神疲肢软,心慌汗泄,纳差少食,便少溲多,阳痿不举,性欲减退,毛发色枯,骨软疏松。苔薄舌淡,脉沉濡软。


    本病凡由垂体或肾上腺腺瘤所导致者,临诊以肾实证及阴虚火旺型居多,但若久病不愈则可向痰浊型及阳虚型转化。由外源性服用激素所致者,初期多见阴虚火旺,久则向阳虚型演变,故辨证分型之中也寓有疾病的分期。
 


[专方治疗]  
    (1)黄精大承气汤加味


    组成:大黄6克,芒硝、厚朴、枳实各6克,首乌、龙胆草、黄精各15克。


    用法:水煎服。每剂分3次空腹内服,每周服药5剂,治疗8周后,休息2~4周为一疗程。


    疗效:共治疗7例,2~6个疗程后,满意6例,进步1例。一年后随访5例,其中复发1例。


    (2)枳实消痞丸


    组成:枳实15克,厚朴10克,党参15克,白术10克,莱菔子15克,泽泻10克,山楂30克,首鸟30克,大黄15克。


    加减:头痛头晕加川芎1O克,菊花10克;大便干燥难解加芒硝15克(冲服)


    用法:每日1剂;水煎至200~300毫升,分2次服。


    疗效:经2~4个月治疗,3例肥胖明显消退,血脂降至正常。
 

 

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