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慢性肺原性心脏病
[  时间:2008-01-29 09:24:19 | 作者: | 来源:]

[概  述]  
    慢性肺原性心脏病(下简称肺心病)是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变导致肺动脉高压、右心负荷过重,造成有心室扩大或肥厚,最后发生心力衰竭的一种继发性心脏病。是我国常见病之一,临床病死率甚高,迄今尚无根治之法。


    在中医学中,无与之相应的病名,据其临床表现可归属于“肺胀”、“喘咳”、“痰饮”等范畴。早在《黄帝内经》中即有这方面记载,如《灵枢·胀论》曰:“肺胀者,虚满而喘咳。”汉代张仲景在《金匮要略》下书中,还进一步描述了“目如脱状”之症,相当西医所称之“蛙目”,并且根据其症状的不同,分别选方。隋代《诸病源候论·上气鸣息候》云:“肺主于气,邪乘于肺则肺胀,胀则肺管不利,不利则气理,故上气喘逆,鸣息不通。”明确指出上气鸣息系“胀则肺管不利”即气道阻塞所致,和现代西医学所谓的慢性阻塞性肺疾患颇为一致。后世医家对本病的其他症状又有进一步认识。宋代《圣济总录》中载:“水气咳逆上气通身洪肿,短气胀满,昼夜不得卧。”明清医籍中,对心力衰竭,肺郁血,肺水肿等类似症候有不少精辟的论述。《景岳全书》中云:“失血之症,凡见胀满,咳嗽及左有腔膈间有隐隐胀痛者,此病在肺也。”又如喻昌的《医门法律》对呼吸功能不全,郁血性肝脏肿大、紫绀的发病机理有所阐述:“盖以支饮上人,阻其气则逆于肺间而为喘消,阻其血则杂揉心下而为痞坚,肾气上应,其色黑,血凝之色亦黑,故黧黑见于面部。”可见,我国古代中医学已积累了相当的经验。


    从1959年国内开始报道运用中医中药治疗肺心病以来,至今已有30多年的历史960年代有关本病的报道虽不多,但治疗上已采取针对感染,改善呼吸功能,纠正心衰等综合性措施,并主张口服汤药的同时配合针灸疗法治疗,有一定效果。70年代各地区组织不同形式的区域性协作,坚持中西医结合,取长补短,疗效优于单用西药或单用中药。对肺心病缓解期的病人采用中医扶正固本,加强耐寒锻炼等综合疗法,从而减少复发率和病死率。对本病急性期轻型及部分中型病人,探索单用中药治疗,在辨证施治的基础上加用清热解毒之剂,体现辨病与辨证相结合的治疗原则。同时对中药的剂型进行了改革,使疗效进一步提高。80年代,有关本病的治疗报道大量涌现,临床在辨证论治的前提下,根据体质差异配方用药。同时分清标本缓急,发作期重在祛邪,治以清热解毒,化瘀祛痰;缓解期则以扶正固本舍理气活血为主。特别是近年来,随着活血化瘀研究的进展,逐步发现血瘀证是形成肺心病病因病机的主要环节,并贯穿于肺心病的全过程。因此,活血化瘀成为肺心病的重要治则。在病理探讨、治则研究、方药作用方面,已获可喜的苗头,为治疗肺心病开拓了广阔的前景。另外,肺心脑病、肺心心衰是肺心病最严重的并发症,目前倾向于在用西药抢救的同时,遵循中医辨证施治的原则进行治疗研究,也收到了较好的效果。中医药在开窍醒脑、强心利尿、豁痰熄风等方面亦积累了丰富的经验,因此,不断探索新的中西医结合治疗方案,值得继续深人研究。

    有关中医药防治肺心病的机理,近年来已做了大量探索工作,应用生物化学、免疫学、微循环、脑血流图等多方面指标,从辨证分型到药物作用机理进行了较深人研究,为临床治疗提供了客观依据。中医中药防治肺心病的有效性,已被临床和实验研究所证实。但今后的工作仍很艰巨,除了认真总结经验和教训,不断探索更新肺心病治疗的方药和方法外,在辨证施治的理论指导下,进行剂型与给药途径的改革,提供更多的肌肉注射或静脉滴入剂、吸人剂、灌肠剂等,在当前有重要意义,特别是生产治疗肺心病简便易服的系列制剂已成为当务之急。

 

[病因病机] 
    本病多因年老体弱,长期咳喘,加之感受外邪,造成肺、心、脾、肾脏气亏虚,使气血津液运行敷布障碍所致。综合多数医家经验,其病机可归纳如下:


    气虚 喘咳日久,损伤肺气,经久不愈,由肺及肾,遂致肾不纳气,气不归根,逆而上冲,壅塞胸中,肺肾气虚,则表卫不固,外邪束表,痰热内蕴,而诱发本病。


    水停 感受外邪,肺失治节,三焦通调失司,或喘咳日久,肺、脾、肾三脏俱亏,致水湿内停,脾肾阳虚,蒸腾、气化失司则水湿泛滥,凌心射肺而成本病。若复感邪热,壅盛于内,则病成汹汹之势,临床可见急性发作;若邪热内盛,炼液为痰,痰与热结,蒙蔽心窍则可见神昏谵语,烦躁不安;若热盛伤阴,气阴衰败,则可导致阳气欲脱,而见大汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝等危候。


    瘀阻 心肺同居上焦,肺主气,辅心而行血脉,气不煦则血不濡,肺气的宣通,而能贯血脉,行全身。气虚则血行失畅,而瘀阻水道,三焦气化不行,发为紫绀、水肿。

 

[辨证分型]  
    关于肺心病的辨证分型,从目前所见的报道来看,各地差别较大,分法不同,有简有繁,现综合如下


    1.急性期


    寒痰阻肺 咳嗽喘息,痰多稀白,伴畏寒发热,胸闷气短,舌淡,苔薄白,脉浮紧或弦滑。


    痰热壅肺 咳嗽气促,咳吐黄痰,口干引饮,发热心悸,不能平卧,唇甲紫绀。舌红、苔黄腻,脉滑数。


    水泛凌心 咳嗽气喘,心悸气短,端坐倚息,下肢浮肿,有时腹水或周身浮忡,唇舌紫绀,舌腹面静脉怒张及紫暗,痰色白多呈泡沫状,尿少便溏。苔白腻,脉细数或结代。


    心脉瘀阻 咳嗽气短,痰多色白或黄,胸闷心悸,时有心痛,下肢浮肿。舌红质暗。苔黄或黄腻,脉弦或滑数。


    痰迷心窍 嗜睡昏迷或躁动谵语,呼吸急促,喉中痰鸣,虚汗甚多,面部及唇舌紫绀,眼结膜充血、水肿,舌腹面静脉怒张紫黯,下肢浮肿或有腹水,苔厚腻或干燥焦黑,脉细数或滑数。


    气虚欲脱 四肢厥冷或皮肤湿冷,面色苍白或晦暗。苔少或无苔,脉微欲绝或细数无根。


    2.缓解期


    肺脾气虚 咳嗽气短,纳食不佳,腹胀不适,有时腹泻。苔白或白腻,脉细滑。


    肺肾两虚 咳嗽气短,动则咳嗽加重,痰呈白泡沫,腰酸腿软,或畏寒肢冷,有时小便频数。苔白质胖嫩,脉细数。

 


[专方治疗]  
(1)桃红四物汤 


    组成:桃仁10克,红花6克,丹参12克,当归12克,赤芍12克,川芎7克。


    加减:便秘加杏仁、大麻仁;痰浓不易咳出加野菊花、银花、鱼腥草、葛根;气喘、水肿加车前草、沉香、陈皮、北沙参、黄芪。


    用法:每日1剂,水煎,分2次服。


    疗效:用上方共治疗本病273例,显效167例,好转95例,无效11例,总有效率为95.97%。与西药对照死亡率,中西医治疗效果有显著差异。


    组成:款冬花10克,杏仁10克,百部10克,甘草15克,黄芩15克,蒲公英15克,知母15克,瓜蒌20克,地龙12克,麦冬10克,桔梗10克,紫菀10克,丹参12克,赤芍12克。


    用法:每日1剂,分2次煎服,15~20天为一疗程。


    疗效:用上述方共治疗本病70例,显效75.7%,好转12.9%,总有效率为88.6%。


    (3)双参三紫冲剂


    组成:党参15克,丹参12克,苏子9克,紫菀9克,紫石英10克,杞子12克,茯苓15克,黄芪15克,仙灵脾12克。


    用法:每包冲剂含生药20克,于本年夏至日至冬至日连续服用3个月,每日2~3次,每次1包,开水冲服。


    疗效:用上方共治疗早期肺心病28例。显效11例,好转16例,无效1例,总有效率为96.4%。


    (4)通里活血汤


    组成:大黄3~30克(后下)或大黄粉3~6克(分吞),枳壳12克,川朴12克,莪术10~30克,地鳖虫10~15克,桔梗6~12克,浙贝12克。


    加减:邪热较甚加银花、黄连、黄芩、焦山栀、芒稍(冲);热疝伤阴加野生地、麦冬、玄参、鲜石斛、天花粉;痰浊壅盛加竹沥、半夏、陈皮、制胆星、茯苓、姜竹茹;水肿明显加茯苓皮、川椒目、葶苈子;虚寒加党参(或别直参)、制附子、干姜。


    疗效:用上方共治疗本病32例,显效5例,好转22例,无效5例。总有效率为84.4%。


    (5)芪枣冲剂


    组成:黄芪、茯苓、鸡血藤、红枣各3克。


    用法:用焦蜜、白糖适量配成冲剂,每天3次,每次1包,用开水冲服,连服60~70天。


    疗效:用上方共治疗本病32例,显效5例,好转22例,无效5例,总有效率为84.4%。


    (6)参苓白术散


    组成:党参、茯苓、白术、山药、炒扁豆、莲子肉、薏苡仁、陈皮各10克;炙甘草、桔梗、砂仁(后下)各6克。


    加减:舌紫瘀斑加丹参;痰黄粘加鱼腥草;心悸、水肿加苦参、葶苈子(布包);腰酸、畏寒肢冷加仙灵脾、淡附片。


    用法:每日1剂,水煎,分2次服,1个月为一疗程,症状好转后,改汤为散,每日3O克,长期服用。


    疗效:用上方共治疗78例,显效34例,好转31例,无效13例,总有效率为83.3%。


    (7)肺心片


    组成:太子参10克,黄芪15克,补骨脂6克,丹参15克,赤芍10克,制附片3克,玉竹15克,虎杖15克,仙灵脾15克,红花6克。


    用法:上药醇提制成糖衣片,每片0.3克,每次6片,1日3次。


    加减:高血压、肝阳上亢加?莶草、车前革、桑寄生、野菊花、牡蛎、泽泻;喘息、肺气不宣加麻黄、钩藤、蝉衣、石苇、葶苈子、乌梅;心功能不全、心神不安加太子参、远志、柏子仁、附片、丹参、鹿俏草、茯苓;肺部感染有明显痰热征象加鱼腥草、生荞麦、蓁皮、百部、海浮石、甘草;感冒加荆芥、防风、白芷、板蓝根、贯众、菊花、甘草。


    疗效:用上方共治疗本病31例,总有效率为90.3%。


    附1:肺心脑病(慢性肺原性心脏病并发症)


    (1)加味导痰汤


    组成;制半夏12克,陈皮9克,茯苓12克,枳实9克制胆星6克,生甘草6克,石菖蒲30克,郁金12克,生礞石30克。


    加减:痰黄发热加黄芩、石膏、竹沥油;昏迷加苏合香丸或至宝丹,日服1粒;面浮足肿、尿少心悸加车前子、泽泻;若排咖啡色大便者,加服三七粉,日服2~3次;若四肢厥冷、脉微细欲绝,血压下降,先予参附龙牡汤治疗(红参、熟附片、煅龙骨、牡蛎),待血压回升后再以前法辨证施治。


    用法:水煎200毫升,每小时服50毫升,不能口服者鼻饲。


    疗效:用上方配合西医共治疗本病20例,显效5例,好转7例,无效8例,总有效率为60%。


    (2)清热豁痰汤


    组成:鱼腥草50克,双花、连翘各25克,桑皮、赤芍、石菖蒲、杏仁、生地、白果、麦冬各15克,黄芩、五味子各10克,人参末5克(冲服),丹参、茅根各20克。


    用法:每日1剂,水煎服,可配合安宫牛黄丸、苏合香丸等,每次1丸,鼻饲给药。


    疗效:用上方共治疗本病40例,显效29例,自动出院1例,死亡10例,总有效率为72.5%。


    附2:肺心心衰(慢性肺原性心脏病并发症)


    (1)挟正通下汤


    组成:人参10克(或党参3O克),炙黄芪20克,制附子10克,麦冬20克,五味子10克,葶苈子1O克,紫丹参3O克,蒲公英30克,板蓝根20克,炙麻黄10克,生大黄15~30克(后下),桃仁15克,川芎10克,泽泻15克,猪苓15克。


    加减:痰热壅肺重者选加鱼腥草、黄芩、桑白皮、浙贝母、桔梗等药,并加鲜竹沥口服药10毫升,1日3次。水凌心肺重者选加五加皮、枳实、桑白皮、茯苓,葶苈子及生大黄用量增大;水泛肌肤重者选加木防己、大腹皮、桂枝、干姜、茯苓皮等药,同时原方生大黄增量。


    用法:每日1剂,水煎,分2次服。


    疗效:用上方共治疗本病64例,显效49例,有效12例,无效3例,总有效率为95.3%。


    (2)葶苈五味汤


    组成:葶苈子30克,五味子20克,附子15克,赤芍15克,干姜10克,白术15克,茯苓25克,益母草50克。 


    加减:额汗淋漓,气短不续息,四肢厥逆加白参、麦冬;头昏嗜睡或烦燥不安加菖蒲、郁金;痰稠不爽加皂角丸。      


    用法:每日1剂,水煎3次,浓缩300毫升,分早晚2次服。    


    疗效:用上方共治疗本病46例,显效19例,有效24例,无效3例,总有效率为93?5%。   
 
 
 
 

 

 

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